ARDS患者肺保护性策略未来的方向-end1.doc

急性呼吸窘迫综合征肺保护性通气策略 ――从循证到临床 东南大学医学院附属中大医院ICU 邱海波 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的常见原因之一，也是ICU重症患者，特别是SARS、重症禽流感和重症甲型H1N1死亡的重要原因。以病理生理改变为基础的肺保护性通气是十多年来ARDS机械通气的主要进展，特别是2000年ARDSnet的研究结果显示小潮气量(Vt)能够显著降低ARDS病死率，肺保护性通气似乎成为拯救ARDS“灵丹妙药”，令人遗憾的是，2000年至今，无论是高呼气末正压(PEEP)的研究，还是肺复张手法(RM)的研究，一系列RCT临床研究均未获得阳性结果，甚至在实验设计上堪称完美的LOV研究，治疗组同时采用了小潮气量、高PEEP和反复的RM，结果仍然不能改善ARDS患者预后。这些循证医学证据使得ARDS肺保护性机械通气遭受前所未有的质疑和挑战。从ARDS病理生理角度显得甚为合理的肺保护性通气策略，与循证医学研究结果形成的尖锐对立，使我们不得不对当前的机械通气策略进行系统的思考和认真的反思，以指导ARDS机械通气的临床。 一、潮气量个体化的选择和实施 ARDS患者由于病因、病变类型和病变累及范围不同，塌陷肺泡区域大小、分布不同，导致肺的不均一性，患者正常通气肺泡的数量和容积存在显著差异。因此，并非所有的ARDS患者都适合6ml/kg的潮气量，如何实现潮气量的个体化选择呢？ 1、 结合平台压设置潮气量更为合理 气道平台压能够客观反映肺泡内压。多项RCT研究推荐ARDS机械通气时平台压应小于30cmH2O，以防止肺泡过度膨胀，然而进一步研究发现随着平台压的降低，ARDS患者的病死率进一步下降，即使平台压已经小于30cmH2O，仍需考虑患者是否需要进一步降低潮气量，降低平台压。目前研究认为，对于6ml/kg潮气量，若平台压仍在28-30cmH2O以上，则需要进一步降低潮气量。Terragni等的研究中以控制气道平台压在25~28 cm H2O为目标，将潮气量降低到4ml/kg左右，能够明显减轻肺部炎症反应，进一步减轻肺损伤。因此，结合平台压设置潮气量可能更为合理。 2 肺顺应性指导潮气量的设定 肺顺应性也是影响潮气量选择的重要因素。肺顺应性较差的ARDS患者给予较小的潮气量，控制其平台压，可进一步减轻肺损伤。Deans对ARDSnet小潮气量的研究结果的进一步分析，却发现对于肺顺应性降低不明显的ARDS患者，若给予小潮气量(6ml/kg)通气则增加病死率，而肺顺应性较差的患者，给予小潮气量通气则降低病死率，因此，6ml/kg的小潮气量并不能让所有的ARDS患者都受益。Brander等研究发现肺顺应性越好，患者所需潮气量相对较大；肺顺应性越差，所需潮气量越小。因此，肺顺应性成为决定小潮气量水平的重要因素。 当然，由于ARDS患者胸腔肺容积和胸壁顺应性的差异，潮气量与顺应性之间暂无明确的换算关系，限制了临床的实施。对胸腔内压和跨肺压的监测，可排除胸壁的影响，已有研究证明其对PEEP的选择有临床价值，应进一步研究其对与潮气量选择的指导价值。 3根据肺组织应力和应变选择潮气量更为科学 肺保护性通气策略的核心是防止呼吸机相关性肺损伤(VILI)。最近的研究显示VILI的始动因素是肺组织整体和局部异常的应力和应变（Stress/Strain）。ARDS患者可以根据不同的FRC设置潮气量，以控制应力和应变在安全范围内（目前认为应力上限为27cmH2O、应变上限为2）。即低FRC患者需要小潮气量，而相对较高的FRC患者则可能应给予较大潮气量。可见，依据肺组织应力和应变有助于潮气量的个体化设置。 与平台压相比，肺组织应力更为直接地反映了肺组织力学改变。由于去除了胸壁顺应性的影响，肺组织应力直接反映了克服肺组织弹性阻力所需要的压力。与平台压相比，依据肺组织应力和应变设置潮气量的方法更为合理。目前FRC和跨肺压的床旁监测已成为可能，依据肺组织应力和应变设定潮气量为临床医生提供新的途径。 4高碳酸血症不再是限制小潮气量实施的主要原因 高碳酸血症是小潮气量通气最常见的并发症，也是限制小潮气量通气临床应用的重要因素。虽然有研究发现ARDS患者可以耐受一定程度的PaCO2升高，但急性二氧化碳升高导致包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心排血量增加等一系列病理生理学改变。可考虑增加呼吸频率(40次/分)、补充碳酸氢钠(最高剂量20mEq/h)等方法，一定程度的缓解高碳酸血症。但在6ml/kg的基础上，若需进一步降低潮气量，高碳酸血症就成为一个主要的障碍。 最近的研究显示，为进一步的降低潮气量，同时避免高碳酸血症，可采用体外膜肺(ECMO)来清除CO2，已获得令人振奋的结果。当然，复杂的体外循环技术限制了ECMO在ARDS救治中的应用。