内二科疑难病例讨论记录.doc

内二科疑难病例讨论记录 姓名：槐春阁女，61岁。病案号：j09893 讨论日期：2012年4月6日9：00 主持人：李振华 专业技术职务：主任医师 记录人：杨敬芳 参加人员：姓名 专业技术职务 姓名 专业技术职务 李振华 主任医师 王艳霞 主任医师 高亚棉 副主任医师 孙东 主治医师 刘子豪 医师 讨论意见：高亚棉副主任医师汇报病例：患者老年女性，61岁，农民，主因发热7小时住院。既往20余年前因子宫切除术有输血史。肝硬化，门脉高压病史。入院查体：T36.8℃P88次\分R20次\分BP169\72mmg神情语利，面色晦暗，巩膜黄染，口唇发绀，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心率88次\分，率齐，肺动脉瓣听诊区问及吹风样杂音，腹软，脾肋下4cm，移动性浊音阴性，双下肢I°水肿。近日查血生化检查示：血胆红素升高，心肌酶升高，白蛋白降低，丙肝抗体阳性，心脏彩超：右室右房扩大，肺动脉高压50mmg。腹部超声示：脾大。目前诊断：1、肝硬化 慢性丙型肝炎 门脉高压 脾大2、肺动脉高压 右心扩大心功能III级3、泌尿系感染4、丙肝相关性肾脏病变？给予抗炎、活血及对症等治疗。目前患者病情稳定。请各位医师及上级医师讨论：1、发热原因是感染性还是非感染性？2、胆红素升高原因？3、是否存在丙型肝炎相关性肾病，及进一步治疗方案？ 刘子豪医师：患者老年女性，61岁，既往肝硬化病史，突然发热7小时入院，曾2次反复发热，伴有寒战，体温最高达39.8℃，结合胸片示：右下肺炎症，考虑存在感染性发热因素，但不除外自身免疫因素所致非感染性发热。如风湿热是常见反复发作的急性或慢性结缔组织炎症，也常伴有发热。建议行咽试子链球菌培养以进一步明确。 孙东主治医师：患者老年女性，肝硬化门脉高压病史，反复出现发热，查体神情语利，面色晦暗，巩膜黄染，口唇发绀，脾大，白蛋白降低，血胆红素升高，且三胆均升高，间接胆红素升高常提示红细胞破坏过多，会使肝脏不能把间接胆红素完全转化为直接胆红素。直接胆红素升高常提示肝细胞受损，直接胆红素不能正常转化为胆汁或胆汁排泄受阻。其中间接胆红素，总胆红素升高多见于溶血性贫血，血型不和输血，新生儿黄疸等。直接胆红素，总胆红素升高多见于肝内或肝外阻塞性黄疸，胰头癌，毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合症。直接胆红素，间接胆红素和总胆红素均增多见于急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，中毒性肝炎等，结合本病人特点，丙肝抗体阳性考虑为丙型肝炎，肝硬化。建议继续抗炎、对症等治疗。 王艳霞主任医师：患者老年女性，20余年前因子宫切除术有输血史。术后曾出现黄染，脾大，腹水体征。现以及反复发热住院，体温最高达39.8℃。查体：面色晦暗，无光泽，巩膜黄染，口唇发绀，心率80次\分，肺动脉瓣听诊区可闻及吹风样杂音，脾肋下约4cm，查血胆红素增多，白蛋白降低，丙肝抗体阳性，心脏彩超示：右房右室扩大，肺动脉高压50mmg。故诊断肝硬化 、慢性丙型肝炎、门脉高压症、脾大、肺动脉高压、右室扩大、心功能III级诊断明确。24小时尿蛋白定量是112mg\24h。提示滤过性肾小球受损。β2-微球蛋白未回报，故暂不支持丙型肝炎相关性肾脏病变。建议进一步查AncA及自身免疫因素，以进一步明确。 李振华主任医师：综上所述，本患者特点：老年女性，有输血史，曾出现黄染、肝脾大、腹水体征，本次以突然发热住院。查体：神情语利，面色晦暗，巩膜黄染，口唇发绀，脾大，双下肢水肿。辅助检查：胆红素升高、白蛋白降低、凝血时间延长、结合丙肝抗体阳性，考虑为丙型肝炎肝硬化失代偿期表现。结合心电图、心脏彩超表现，存在肺动脉高压、右心扩大。目前反复多次发热，伴有寒战，体温最高达39.8℃，结合胸片右下肺炎症，考虑存在感染性发热因素，但不除外自身免疫原因所致非感染性发热。患者病史长，病情较重，易反复，预后不理想。建议进一步查自身免疫因素，继续抗炎、对症及支持等治疗。