年度地区医院现制评鉴合格基准说明.pptVIP

95年度地區醫院現制評鑑合格基準說明 許清曉醫師 阮綜合醫院感染控制顧問 95年度評鑑合格基準說明-1 地區非教學醫院： 一、醫院評鑑感管組未達70分，即評定為不合格。 二、醫院評鑑成績總分須達60分。 三、醫院評鑑總分達60分，但有以下情形者即為不合格： （一）2組成績未達60分，其中1組為內科組、 外 科組。 （二）任3組成績未達60分。 （三）其餘各組任2組成績未達50分。 95年度評鑑合格基準說明-2 地區教學醫院： 一、醫院評鑑感管組未達70分，即評定為不合格。 二、醫院評鑑成績總分須達70分；教學醫院評鑑成績總分須達75分。 三、醫院評鑑總分達70分，但有以下情形者即為不合 格： （一）2組成績未達70分，其中1組為內科組、外 科組。 （二）任3組成績未達70分。 （三）內科組、外科組任1組成績未達65分。 （四）其餘各組任1組成績未達60分。 大綱 95年度內科組評鑑重點 n 內科系醫療品質審查 n 藥事作業 n 感染管制作業 95年度內科組評鑑重點-內科系醫療品質審查 一、上次評鑑建議事項改進情形及資料表填寫品質 資料表及相關準備資料整理詳實且確實填寫資料，請用心填寫 ? 上次評鑑建議改善意見應確實改進。 請列出需改善之項目及改善概況 二、診斷之適當性-1 診斷之適當性 查閱內科系病歷上各主要疾病之 特徵是否描述詳細。 二、診斷之適當性-2 病人主訴及病史 包括C.C主訴、PI現在病情 、過去病 史及個人病史（包括過敏及家族病史） 兒科增加出生狀況、 生長及發育歷程 二、診斷之適當性-2(續) 主訴：症狀及時間 發病時間 病史 PI PH 要詳細敘述? Personal History Family History Birth History Development and growth History *過敏史，特別是藥物過敏一定要填寫。 二、診斷之適當性-3 做成診斷之主治醫師是否專任、專科－診斷應由專科醫師確立 三、臨床檢驗使用之適當性-1 ＜依醫院實際業務相關者＞ 檢驗符合適應症 檢查之時機、間隔適當 組織病理檢查及特殊檢查 三、臨床檢驗使用之適當性-2 由內科病歷中，查閱內科系統疾病之各項檢 （查）使用情形及適當性，包括：胸 腔（呼吸系）、 心血管（高血壓）、胃 腸、新陳代謝（糖尿病、痛風等）、腫瘤（癌、血液）等 查證病歷評估病情需要之檢驗（查）使用 情形及判定結果 三、臨床檢驗使用之適當性-3 檢驗（查）利用之適當性 檢驗（查）應視病人病情需要進行，避 免不必要之檢驗（查） 各項檢驗（查）報告應有專科醫師作判 讀並註明檢查及報告日期 四、處置之適當性 處置符合適應性 處置時機正確及避免併發症 查閱病歷： n 處置原則合適 n 發生合併症之病例數 n 合併症發生後之處理時機 n 合併症後續處理情形 有特殊或新興傳染疾病之標準作業流程 並確實執行 五、用藥之適當性 用藥符合適應症 用藥之劑量、間隔正確 療程正確 避免重複使用作用機制相同之藥物 避免使用非治療必須之藥物 避免使用禁忌藥物 藥物過敏之記載 抗生素之使用應合理 六、病歷紀錄內容-1 入院紀錄 內容包括： 有chief complaint且有duration或發病日 P.I.之紀錄明白，前後關係清楚，對main symptom and sign之特徵有詳細之描述 n 有Past、Personal and family history之紀錄 n P.E. 完整，至少有Vital sign、Heart、Lung、 Abdomen、Neurology等項 n 有入院前在其他醫院Lab findings之敘述 n 有DX(或problem list)及Management(或Assess 及Planning） n 有Signature，而且清晰可辨(中文，全名) n 有身高、體重之紀錄 六、病歷紀錄內容-2 出院紀錄 內容包括： n記述主要診斷相關之病情要點，包括發病日或症狀 之期間 n PE記載指出不正常點 n 有入院後之各項檢查結果 n 有出院診斷、出院日及outcome n 有course treatment之記載，而且重點均有紀錄 n 出院後之醫囑，含life style之建議及用藥 n 必需有signature 六、病歷紀錄內容-3 病程紀錄 原則： n 記載頻率適當，每日均應記錄(含假日) n 確實簽名 n 依實記載 n 無補寫情形 n 檢查結果詳細