胃癌上消化道出血的介入治疗.pdf

胃癌上消化道出血的介入治疗 ★西安国医肿瘤医院★专家组认为胃癌常导致大出血而危及患者生命，内科保守治疗效 果不佳，外科治疗又常因病变晚期和体质太差而不能进行。介入放射学在这方面有突出优势。 （一）治疗方法 1.血管造影表现 血管造影是诊断胃癌出血的方法之一，是其他非刨伤的方法不能确定后应考虑的方法， 特别适合于准备行介入治疗的患者。造影应根据其他影像学技术，估计出血部位，有目的地 选择目标血管进行检查，若不易确定，则需进行全部胃的供血动脉造影。造影方法同第二节 所述。 血管造影诊断消化道出血的直接征象是造影剂外溢，若出现这一征象可以确定出血；间 接征象是肿瘤部位广泛的异常血管及肿瘤染色，异常血管表现为粗细不均的血管丛，末梢血 管杵状扩张及纡曲，引流静脉早显等。 影像诊断阳性率的因素包括：病变的性质、出血量和出血速度、血管造影的时机、造影 技术和设备等。一般而言，血供丰富、出血量大、处于出血活动期，则诊断阳性率高。需注 意的是血管造影未出现造影剂外溢并不能排除出血的存在。综合文献报道，出现造影剂外溢 时的出血速度在0.5—1.5ml/min。 关于造影时机，对于急性出血者，主张在出血活动期进行急诊血管造影，对于反复出血 的患者不应强调出血活动期检查，以免造成病情延误。 2.介入治疗的适应证及禁忌证 适应证：有消化道出血的直接征象，临床不能手术的患者。 禁忌证：冠心病、高血压、心律紊乱的患者应为药物灌注治疗的相对禁忌证。 3.治疗技术 胃癌消化道出血的介入治疗包括药物灌注治疗和栓塞治疗。 西安国医肿瘤医院 专业治疗胃癌二十年 (1)药物灌注治疗常用的药物是血管加压素，为一种纯净的抗利尿激素制剂，可使胃肠 道系统和脉管系统平滑肌收缩，对小血管平滑肌作用更强，作用直接而迅速。国内常用的是 垂体后叶素。 一般在明确出血部位后，不需超选择性插管即开始用微量注射泵以0.2U/min 的速度灌 注血管加压素。20 一30nun 后进行血管造影复查，如仍见造影剂外溢，将药量增加到 0.4U/min，如出血停止，用原剂量维持灌注12—16h，再将药物减量到0.1U/min，24h后如 出血停止，则可停止药物灌注。但需继续留管12—16h，待临床上出血确实停止，则可拔管， 如再次出血，则要进行再次灌注治疗或栓塞治疗。 (2)栓塞治疗出血量大，血管解剖易于栓塞或者药物灌注治疗效果不理想时可考虑血管 栓塞治疗。栓塞治疗所需时间短，可避免血管加压素所导致的全身反应，不需要长期动脉内 留置导管，加上胃的血管相互交通，只要避免终动脉栓塞，则安全性高，因此栓塞治疗在胃 癌出血治疗中有一定优势。 一般而言栓塞治疗没有绝对禁忌证，常用于止血的栓塞材料包括自身血凝块、肌肉组织、 硬脑膜、明胶海绵、聚乙烯醇、弹簧圈等，比较常用的是明胶海绵和弹簧圈，前者属于暂时 性栓塞，一般1~2周后可以溶解，后者属于永久性栓塞。术前所用栓塞材料应彻底消毒，达 到无菌要求。明胶海绵一般作为首选栓塞剂。 治疗时和药物灌注治疗一样，应首先进行造影，明确出血部位，然后将导管超选择到出 血动脉，必要时使用微导管，该点非常重要，以避免栓塞剂反流，导致正常部位误栓。确认 位置后，缓慢注射适宜大小的明胶海绵颗粒和造影剂的混悬液，注射时应始终在透视下完成， 确认出血动脉已经闭塞，且没有栓塞剂反流为止。栓塞后再次进行造影，明确栓塞效果，必 要时补充栓塞。因胃癌常有多根血管供血，栓塞治疗中应尽量全面进行相关动脉造影，将所 有参与出血的血管分别栓塞，以保证治疗效果。 （二）疗效评价 文献报道消化道出血的药物灌注介入治疗的总有效率为 72%一84%，由于肿瘤的血管 对药物治疗可能不敏感，其有效率低于胃黏膜糜烂或者良性溃疡。栓塞治疗在胃癌的出血治 疗中优于单纯药物灌注。总体而言，介入治疗可以在急性出血时予以暂时控制，为手术治疗 提供机会。 西安国医肿瘤医院 专业治疗胃癌二十年