2015年护理查房.pptVIP

基本资料 患者：xxxxxx 男性、xx岁、农民 住院号：xxxxxx 主诉：车祸致头面部、胸部、右手及右髋部疼痛5天。 T:36.6℃、P:78次/分、R:15次/分、Bp:100/60mmHg 现病史：患者诉于5天前开汽车时发生车祸，当时昏迷约3个小时，被他人送往当地医院救治，醒来后感头面部、胸部、右手及右髋部疼痛，在当地医院住院5天治疗，给予右眉弓处清创缝合，右拇指清创缝合，于昨日行右拇指伤口感染切开引流术，家属要求来我院治疗，故门诊以“1、右髋臼骨折、2、右侧胸腔少量积液”收住我科。 既往史：过敏史，无传染病史，无输血史。 专科检查 辅助检查 X线示： 1、右侧髋臼骨折； 2、右侧少量胸腔积液； 3、胸12椎压缩性骨折？ CT示： 1、双下肺创伤性湿肺，双侧少量胸腔积液； 2、右侧第5－6肋骨骨折，左侧4－5肋骨骨折；腰1、2左侧横突骨折，腰4右侧横突骨折；右侧髋臼多发骨折并周围软组织肿胀。 19／4 10:00 入院护理评估 巴氏指数评分：10+10+5+0+0+5+5+5+0+0=40分 疼痛评分：用数字法评分，静卧时右髋部受伤处评分为5分钝痛，为持续性。 Morse评分：0+15+0+20+0＝35分 Braden评分：4+4+1+4+4+3＝23分 护理诊断一 护理诊断二 19／4 10:00 气体交换受损——与肋骨骨折致胸痛、胸廓运动受限有关 护理目标：患者呼吸平稳。 护理措施： 给予患者心理安慰，并协助患者取半卧位。 观察患者有无呼吸频率、深度、胸廓运动有改变，监测血氧饱和度，必要时查血气分析。 指导患者做深呼吸运动。 14／5 10:00 护理评价：患者呼吸平稳。 护理诊断三 19／4 10:00 疼痛——与受伤局部的炎性反应刺激有关 护理目标：患者的疼痛评分＜4分。 护理措施： 采用数字分级法对患者进行疼痛评分。 向患者说明疼痛有危害性和及时缓解疼痛对其的益处。 通知医生，遵医嘱给予止痛药。 注意观察止痛药的效果和不良反应。 给予患者心理安慰，并协助患者取适当的体位。 14／5 10:00 护理评价：患者疼痛评分＜4分，夜间睡眠好。 护理诊断四 26／5 10:00 焦虑——与严重创伤造成患者巨大的身心痛苦，患者担心手术的成败和预后 护理目标：患者的焦虑情绪有所缓解。 护理措施： 给予患者心理安慰。 向患者介绍有关髋臼骨折的知识，并介绍手术的一般过程和重要性。 向患者介绍手术成功的病例，增加患者的信心。 做好术前准备工作。 27／5 10:00 护理评价：患者能积极面对手术。 手术后 患者于4月27日10:00在全麻下行“右髋臼骨折切开复位内固定”，术后生命体征平稳，伤口包扎好，无渗血，持续引流管固定通畅，患肢足趾血运好，主动屈伸活动存在。导尿管通畅，尿液为浅黄色。遵医嘱给予心电监护，指脉氧监测，低流量氧气吸入。 27／4 16:00 手术后护理评估 巴氏指数评分： 10+10+5+0+0+5+5+5+0+0=40分 疼痛评分：用数字法评分，静卧时右髋部受伤处评分为8分钝痛，为持续性。 Morse评分： 0+15+0+20+0＝35分 Braden评分：4+4+1+2+4+2＝17分 护理诊断五 27／4 16:00 术后有出现低血容量休克的危险——与髋臼周围解剖结构复杂、肌肉发达，骨折复位困难，手术时间长，创伤较大有关 护理目标：患者不发生低血容量性休克；如发生，及时发现早期症状，及时处理。 护理措施： 密切监测患者的生命体征及意识状态，尤其注意血压的变化。 及时观察切口敷料有无渗血，渗液，并准确计渗血、渗液量。 妥善固定引流管，防止扭曲、打结，保证引流管的通畅。准确记录引流量。 监测患者的尿量变化，注意患者是否出现烦躁、出汗、脉搏细速，尿量减少，或引流液突然增加的情况（每小时﹥100ml）,出现时及时通知医生，并配合抢救。 29／4 10:00 护理评价：患者术后没有发生低血容量性休克。 护理诊断六 27／4 16:00 有感染的危险——与外伤、手术、留置导尿管有关 护理目标：患者住院期间未发生感染。 护理措施： 加强伤口护理，术后切口和右手伤口换药，检查有无红、肿、热、痛症状。 加强导尿管护理，每日进行会阴擦洗。嘱患者多饮水，以达到冲洗尿道作用。 注意观察患者体温的变化，如有异常及时做好相应检查。 嘱患者注意保暖，预防感冒。 14／5 10:00 护理评价：患者住院期间未发生感染。 护理诊断七 27／4 16:00 有皮肤完整性受损的危险——与手术后疼痛有关 护理目标：患者住院期间不发生皮肤受损。 护理措施： 协助患者定时翻身。 保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。 加强