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全球健康计划承保期年月日年月日福利及承保概况本计划的承保范围及费用承保人数个人家庭计划类型这只是一个概要如果您想了解有关您的保险范围的更多细节请参考您的福利手册位于要了解更多信息或要索取计划文件的副本请致电重要问题解答这一点为什么重要个人总起报额是多少请参阅从第页开始的图表以了解本计划承保服务的费用家庭对于特定服务是否有其他起报额您不必达到特定服务的起报额但请参阅从第否页开始的图表以了解本计划承保服务的其他费用最高自付限额是指在承保期中通常为一年您可能需要为承保服务我的自付费用是否有一个上限是每
GE 全球健康计划 承保期:2016 年 1 月 1 日- 2016 年 12 月 31 日
SBGLO
福利及承保概况:本计划的承保范围及费用承保人数:个人/家庭| 计划类型:PPO
这只是一个概要。如果您想了解有关您的保险范围的更多细节,请参考您的福利手册 (位于
OneHR.)。要了解更多信息,或要索取计划文件的副本,请致电1-800-252-5259。
重要问题 解答 这一点为什么重要:
个人: $0
总起报额是多少? 请参阅从第 3 页开始的图表,以了解本计划承保服务的费用。
家庭: $0
对于特定服务,是否有其他起报额 您不必达到特定服务的起报额,但请参阅从第 3
否
? 页开始的图表,以了解本计划承保服务的其他费用。
最高自付限额是指在承保期中(通常为一年),您可能需要为承保服务
我的自付费用是否有一个上限? 是。每个人和家庭 1800 美元
的费用所分摊的最高金额。此限额有助于您作出医疗保健开支计划
非承保服务的费用不应计入
在最高自付限额中不包括哪些项? 即使您支付了这些费用,它们也不会被计入最高自付限额中。
最高自付限额。
本计划每年的支付款项是否有一个 预防性牙齿护理不计入 2500 美元的日历年最高限额。从第 3
是,牙齿护理:对于恢复和口腔修复护理,每人每日历年 2500
总 页开始的图表介绍了本计划针对特定承保服务(比如就诊)的付款限额
美元;对于 19 岁以下青少年,一生的畸齿矫正限额为 2500 美元
限额? 。
本计划是否利用了一个提供商网络
否。 本计划在确定相同服务的费用时,对提供商一视同仁。
?
问题:请致电1-800-252-5259,或访问OneHR.。如果您对本表格中使用的任何粗体词汇不了解,请登录/health-care-
decisions/summary-benefits-and-coverage 参考词汇表,或致电1-800-252-5259 索取其副本。
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GE 全球健康计划 承保期:01/01/2016-12/31/2016 SBGLO
福利及承保概况:本计划的承保范围及费用承保人数:个人/家庭| 计划类型:PPO
重要问题 解答 这一点为什么重要:
我是否需要有转诊书才能去找
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