爱滋病与肾脏问题.doc

愛滋病與腎臟問題 Kidney Disease in Patients with HIV Infection and AIDSCID 2008:47 (1 December) 在接受抗反轉錄病毒藥物治療的同時，隨著感染人類免疫不全病毒(HIV)之病患的壽命逐漸延長，腎臟病成為罹病率和死亡率的明顯成因。黑人、老年、高血壓、糖尿病、CD4+細胞計數偏低、高病毒載量均是此族群出現腎臟病的重大危險因子。慢性腎臟病應在早期經由例行性的篩檢並仔細注意腎絲球過濾速率或肌酸酐廓清率的變化進行診斷。必須積極治療高血壓與糖尿病。抗反轉錄病毒藥物療程本身會對急性或慢性腎臟病造成影響。雖然在報告之臨床試驗與觀察研究中的發生率仍相當低，與廣泛使用tenofovir藥物有關的腎臟病風險仍在持續進行研究中。關於黑人與腎臟病之關係以及腎臟病早期偵測與介入策略的更多研究，將可有意義地降低與腎臟病有關的罹病率與死亡率。 [文獻觀點] 與AIDS有關之腎衰竭的第一篇報告發表於1980年代中期，描述我們現在稱為HIV相關腎病變(HIVAN)的案例。在有效抗病毒治療出現之前，HIVAN的發生率極高且臨床特性極為嚴重—嚴重的蛋白尿且在免疫抑制的黑人中迅速惡化為腎病末期(ESRD)—HIVAN幾乎成為HIV相關慢性腎臟病(CKD)的同義詞。隨著HIV在黑人社群中蔓延開來，ESRD的發生率大幅攀升，截至1990年代初期，HIVAN已呈為20至64歲黑人族群中造成ESRD的第三大原因。 從那時候起，HIV感染病患之腎臟病的發生率及種類，即因為HAART的大幅使用而有所改變。腎臟病的臨床病程較為和緩，ESRD的風險已降低40%至60%、隨著透析的普遍增加，1年存活率已從25%增加至75%，，且腎臟移植是成為一項可行的選擇。即使有這些改善，腎臟病的危險因子仍高度盛行於感染HIV的患者中，且即使是在接受HAART的病患中，腎臟病仍是罹病率與死亡率的顯著成因。 [HIV感染病患的流行病學與危險因子] 糖尿病與高血壓是一般族群中最常引起CKD的兩大成因。他們會使CKD風險增加10倍，且佔所有ESRD案例中的71%。在HIV感染病患中，糖尿病與高血壓的增加是很常見的。在多中心AIDS群體研究中的糖尿病盛行率為14%，比血清陰性對照組高出4倍，且與累積性暴露至核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI)有關，但與蛋白酶抑制劑(PI)無關。在納入多中心AIDS群體研究的病患中，高血壓的盛行率比配對年齡、性別的對照組高出3倍(34.2%相較於11.9%；P .001)，感染HIV的高血壓病患較可能出現胰島素阻抗性及代謝症候群(64.3%相較於16.9%；P .001)。在129位罹患CKD之HIV感染患者中進行的橫斷式分析中，有紀錄之高血壓及糖尿病的盛行率分別為55%與20%。 隨著HIV感染病患年齡的逐漸增加，是使CKD發生率持續增加的另一項重要途徑。GFR一般會隨年齡下降。老年族群的CKD盛行率目前已接近50%。HIV感染患者出現CKD的其他風險為高病毒載量、低CD4+淋巴球計數、同時感染C型肝炎病毒。辨識CKD的重要性受到低估，因為CKD與罹病率及死亡率之間具有高相關性。在HIV研究型試驗中，蛋白尿或血清肌酸酐濃度上升與住院及死亡率風險增加有關。在女性的機構間HIV研究中，肌酸酐濃度與蛋白尿增加，在AIDS定義的疾病與死亡率風險增加中，具有相似的預測價值。 HIV 在大型的門診中，有10%的病患在2年期間內至少曾經歷1次ARF發作。超過半數的發作可歸因於潛在的感染，而其中76%與AIDS相關的疾病有關，這之中的約四分之三需要住院。藥物相關併發症約佔三分之一的病患 -- 傳統的腎毒性Amphotericin最為常見;肝病約佔10%的案例。源自紐約州超過200萬出院案例的給藥資料分析中，HIV感染具有高出2.8倍的ARF案例紀錄。診斷為ARF之HIV感染病患的院內死亡率與其他病人比較起來約增加6倍。 [抗反轉錄病毒藥物治療(ART)對腎功能的影響] 適當選擇與調整抗反轉錄病毒藥物劑量及其他常用於腎臟病患者的藥物，是照顧HIV感染病患的重要內容。表2與表3摘述抗反轉錄病毒藥物的腎毒性潛力，及其對腎臟病的建議調整劑量。幾乎所有藥物均有個別的案例報告，但腎臟疾病與indinavir及tenofovir的相關性常比其他藥物高。 Indinavir會使多達12%使用該藥物的病患出現腎結石與慢性間質性腎炎。支持預防此病況的方法為適度的hydration，亦即至少攝取1.5公升不含咖啡因的液體。一篇報告描述4例使用lopinavir-ritonavir治療的病患出現腎臟絞痛與腎結石，但並未建立因果關係。另外，曾有3例與atazanavir相關的腎臟結石案例報告，且美國食品與藥物管理局不良反應通報系統進行的一項回顧