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问卷编号城乡居民糖尿病调查问卷您好中国健康教育中心正在开展我国省市城乡居民糖尿病相关知识态度和行为的现状调查目的是了解我国城乡居民糖尿病健康知识和技能水平您被选中参加本次调查您的参与对我们非常重要回答的内容将会被严格必威体育官网网址不会对个人产生任何不利影响调查结果是评价我国城乡居民糖尿病健康素养水平制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据如果您愿意参加本次调查请签名日期感谢您的支持与配合调查员调查日期质控员核查日期一基本情况选项年龄周岁性别男女身高厘米体重斤腰围厘米您现在或退休前从事的职业公务员教师医务人员
问卷编号□ □□□
城乡居民糖尿病调查问卷
您好!中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡居民糖尿病相关知识、态度和行为的现状调查,目的是了解我国城乡居民糖尿病健康知识和技能水平,您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要,回答的内容将会被严格必威体育官网网址,不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡居民糖尿病健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。
如果您愿意参加本次调查,请签名_____________,日期____________。
感谢您的支持与配合!
调查员: 调查日期:
质控员: 核查日期:
一、基本情况(选项 )1.1 年龄: 周岁
1.2 性别: ①男 ②女
1.3 身高: 厘 米
1.4 体重: 斤
1.5 腰围: 厘 米
1.6 您现在或退休前从事的职业:
① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员
⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_____
1.7 文化程度:
① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中
④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上
1.8 婚姻状况:
① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他
1.9您的家人(父母或兄弟姐妹)中,有人得糖尿病吗?
② 没有 ③ 不知道
1.10您认为您有可能得糖尿病吗?
① 有可能 ②不太可能 ③不可能 ④不知道
1.11您是否曾被诊断患有以下疾病? (可多选)
① 高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中
⑤ 无
1.12总的来说,您认为您的健康状况:
①差 一般 健康
二、糖尿病知识(选项 )2.1 关于糖尿病,以下说法正确的是:
1是 2否 3不知道
2.1.1 糖尿病是一种常见慢性病............... ............. 1(√) 2( ) 3( )
2.1.2 肥胖的人容易患糖尿病............... .............. ... 1(√) 2( ) 3( )
2.1.3 糖尿病可以治愈............... ................ ............... 1( ) 2(√) 3( )
2.1.4 糖尿病可引起多种并发症............................. 1(√) 2( ) 3( )
2.1.5 有些保健品能治愈糖尿病............... ............. 1( ) 2(√) 3( )
2.1.6 只有老人会得糖尿病,青年人不会得...... 1( ) 2(√) 3( )
2.1.7 糖尿病是富贵病,只有富人才得.......... .... 1( ) 2(√) 3( )
2.1.8 糖尿病是由于吃糖太多引起的.................... 1( ) 2(√) 3( )
2.2 糖尿病的典型症状是:
1是 2否 3不知道
2.2.1常常口渴,喝水多…................................... ...... 1(√) 2( ) 3( )
2.2.2尿的d 2.1.8 多............... ........................... ............ ............ 1(√) 2( ) 3( )
2.2.3吃的多............. .............. ........ ......... ..................... 1(√) 2( ) 3( )
2.2.4短时间内体重明显减轻..........
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