给付住院医疗保险金-陆家嘴国泰人寿b2e1.ppt

理赔处课程安排 1 理赔险种条款简介 凡锦 2 理赔中注意事项及医保知识 黄渊 3 理赔系统操作 苏申晗 4 理赔流程及调查简介 朱世友 既往症、等待期介绍 所谓等待期，又称观察期或免责期，是指寿险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，投保人（被保险人）也不能获得保险赔偿。 等待期是为了防止投保人“明知将发生保险事故而马上投保”的行为。 所谓既往症，指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。 我司理赔操作如涉及上述两项时有特殊约定按协议约定为准 E03 住院医疗保险金 被保险人因疾病或发生意外伤害事故，经医院医师诊断，必须住院治疗时，本公司按每一次住院期间所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际住院医疗费用总额，依约定的分级累进给付比例，给付住院医疗保险金。 90% 超过30000元的部分 5 80% 超过10000元至30000元的部分 4 70% 超过5000元至10000元的部分 3 60% 超过1000元至5000元的部分 2 55% 不超过1000元的 1 赔付百分比 累计住院医疗费用总额 级数 例如：总额6250元，自费100元 医保范围可报销 6250-100=6150元 理算 1000*55%+4000*60%+1150*70%=3755元 EAG意外伤害门诊急诊医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害事故，于医院接受门诊急诊治疗的，本公司按属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额，经扣除人民币五十元的免赔金额后，依百分之八十的给付比例给付意外伤害门诊急诊医疗保险金。 例如[（500-10）-50]*80%=352元 意外伤害门诊急诊医疗保险金的累积给付总额最高以本合同保险单载明的保险金额的百分之十为限。 GAP-国泰合盛团体重大疾病保险 保险责任 　　在本合同有效期间内，本公司承担给付重大疾病保险金的责任： 一、如被保险人首次投保或非连续投保的，于本合同生效日起持续有效三十日以后，经诊断确定初次罹患重大疾病时，给付重大疾病保险金， 二、如被保险人连续投保的，则自续保日起，经诊断确定初次罹患重大疾病时，给付重大疾病保险金， 重大疾病： 指被保险人于本合同生效日起持续有效三十日以后或自复效日起发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。但被保险人因遭遇意外伤害事故导致瘫痪、重大器官移植术、严重Ⅲ度烧伤、严重脑损伤等情形之一的，不受前述三十日期间的限制。 个险中的重疾险 A10-国泰附加康佑少儿重大疾病保险 AAG-国泰关心202重大疾病健康保险 AAW-国泰关怀101重大疾病健康保险 AAY-国泰关怀202重大疾病保险 ABR-国泰美满人生101重大疾病保险 * * * * 理赔险种条款简介 理赔处 凡锦 一、相近险种的责任、除外责任及核赔理算区别 1、团险险种介绍 G01： 在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内，于医院治疗的，本公司按同一伤害事故所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额，经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。 例如 [（500-10）-100]*100%=390 意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接的原因致使身体受到伤害。，被保险人因不明原因突然摔倒而死亡，经医生诊断死亡原因是猝死的，受益人经常会向保险公司申请意外伤害死亡给付索赔。由于意外伤害死亡给付的保险金额往往要高于疾病死亡给付的保险金额，因此有必要精确地审核死亡原因是否意外伤害事故。因为猝死有着明确的医学定义，即平素健康或有严重疾病但病情已基本稳定，而突然产生的非人为因素的死亡。故根据其定义，就可判定猝死并非意外伤害事故导致的，故对于猝死应按照疾病死亡赔付 医院：指法令规定的医院分级标准中属于二级（含）以上医院。但不包括专供康复、疗养、门诊、护理、戒酒、戒毒等的医疗机构。费用型不开放国外的医院，提供病历必须为中文或英文版本，其他版本须提供翻译为中文或英文的版本。 基本医疗保险制度：被保险人的所属工作单位在中国境内所在地的基本医疗保险制度。中国境内不包括台湾、香港及澳门。 G10 在本附加合同有效期间内，已参加基本医疗保险制度的被保险人因发生意外伤害事故或疾病，于医院接受门诊急诊治疗的，本公司按保险期间所累计属于基本医疗保险制度报销范围内的实际医疗费用总额经扣除约定的免赔金额后，依约定的给付比例给付门诊急诊