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新竹縣民生水肥代清除處理遞送聯單作業流程及說明 新竹縣民生水肥委託清除處理管制遞送四聯單 編號:□□□□ (第一聯) 委託單位 種類 □學校 □機關 □社區 □獨棟 □華廈 □其它 名稱 委託人 聯絡電話 (03) 水肥產生地點 鄉鎮(市) 里 鄰 路(街) 巷 弄 號 樓之 清除機構 名稱 負責人 聯絡電話 ( ) 許可證字號 營業地址 清運時間 _____月_____日_____時_____分 車輛車號 車輛駕駛 清運水肥量(推估) ________車,估計________噸 是否過磅 □是,______噸,地磅聯單編號 ________________ □否,併遞送聯單編號 : ______________________ 勾稽作業 地磅聯單登錄時間 ____月_____日_____時_____分 實際收受時間 _____月_____日_____時_____分 產生地點是否為本縣(註一) □是 ; □否,清運車輛車號__________ 清除業者是否為許可業者或已提出申請之業者(註一) □是 ; □否,清運車輛車號__________ 進場車輛車號是否與地磅聯單登錄相符(註一) □是 ; □否,清運車輛車號__________ 是否符合相關規定(註二) □是 ; □否,項目__________________ 處理機構 名稱 新竹工業區污水處理廠 地址 新竹縣湖口鄉光復北路102號 連絡電話 (03)598-2051 抽樣檢驗與否 □否 ; □是,□合格 □不合格,概述__________________ 茲保證完成最終處置,並符合相關法規規定 □是 ; □否 委託人 清除機構 處理機構 稽查員 (簽章) (簽章) (簽章) (簽章) 註一 : 如為否者,則不予進廠,並登錄資料,追蹤後續處理流向。 註二 : 相關規定係指遞送聯單填寫是否短漏、不符或清運時間是否超過時限等情事,前者須於24小時內補正,後者則標註說明,以利後續查核。 新竹縣民生水肥委託清除處理管制遞送四聯單 編號:□□□□ (第二聯) 委託單位 種類 □學校 □機關 □社區 □獨棟 □華廈 □其它 名稱 委託人 聯絡電話 (03) 水肥產生地點 鄉鎮(市) 里 鄰 路(街) 巷 弄 號 樓之 清除機構 名稱 負責人 聯絡電話 ( ) 許可證字號 營業地址 清運時間 _____月_____日_____時_____分 車輛車號 車輛駕駛 清運水肥量(推估) ________車,估計________噸 是否過磅 □是,______噸,地磅聯單編號 ________________ □否,併遞送聯單編號 : ______________________ 勾稽作業 地磅聯單登錄時間 ____月_____日_____時_____分 實際收受時間 _____月_____日_____時_____分 產生地點是否為本縣(註一) □是 ; □否,清運車輛車號__________ 清除業者是否為許可業者或已提出申請之業者(註一) □是 ; □否,清運車輛車號__________ 進場車輛車號是否與地磅聯單登錄相符(註一) □是 ; □否,清運車輛車號__________ 是否符合相關規定(註二) □是 ; □否,項目__________________ 處理機構 名稱 新竹工業區污水處理廠 地址 新竹縣湖口鄉光復北路102號 連絡電話 (03)598-2051 抽樣檢驗與否 □否 ; □是,□合格 □不合格,概述__________________ 茲保證完成最終處置,並符合相關法規規定 □是 ; □否 委託人 清除機構 處理機構 稽查員 (簽章) (簽章) (簽章) (簽章) 註一 : 如為否者,則不予進廠,並登錄資料,追蹤後續處理流向。 註二 : 相關規定係指遞送聯單填寫是否短漏、不符或清運時間是否超過時限等情事,前者須於24小時內補正,後者則標註說明,以利後續查核。 新竹縣

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