《静脉用药集中调配质量管理规范》实践情况调查问..doc

《静脉用药集中调配质量管理规范》实践情况调查问卷　 1 医院基本信息： 填表人姓名： 职务： 填表日期 医院名称： 医院级别： 核定床位数： 2 PIVAS基本信息： 开始运营（年/月）： 建筑面积（M2）： 所在楼层： 日冲配量（袋/瓶）： 日空包量（袋/瓶）： 实际服务床位数： PIVAS 人员基本信息 药学人员学历 人数 护理人员学历 人数 硕士及以上 硕士及以上 本科 本科 大专 大专 中专 中专 总人数 总人数 药学人员职称 人数 护理人员职称 人数 高级 高级 中级 中级 药师 护师 药士 护士 总人数 总人数 工勤人员 3你院PIVAS是否已经通过卫生行政部门验收？ 选择（ ) A 已经验收； 验收结束时间：_______年_______月 B 正在验收； 启动验收时间：_______年_______月 C 尚未验收； 没有验收的原因：a.卫生行政部门尚未开展验收工作( ) b.卫生行政部门正在筹备验收工作( ) c.医院尚未准备好 ( ) 4 若未验收，你院是否根据规范要求进行了自查，自查结果如何，请描述？ 选择（ ) A 未自查； 说明原因： B 已自查； 自查结果： 5 PIVAS验收或《规范》自查中，发现你院有哪些不足或规范中哪些规范条款在执行过程中有困难？ （请在选项打√） 规范相应内容 选项 （1）人员基本要求是否符合规范要求? A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A 人员学历 B 人员任职资格 C 人员相关专业培训及继续教育开展 D 工作人员健康状况及健康档案建立 （2）房屋建设，工程设施设备是否符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A 总体设计不合理，流程不顺畅 B 总体面积与工作量不匹配 C 人流和物流出入走向不合理 D 设置地点为地下室，半地下室 E 设置地点周围环境不适宜，如有垃圾存放、停车库、其他污染 （2）房屋建设，工程设施设备是否符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 F 使用的建筑材料不符合规范要求 G各区域相应的洁净级别要求不达标 H新风、排风、回风系统设计不合理 I洁净区无温度、湿度、气压监测等设备 J贮存库设计功能不齐全，如无冷藏、阴凉，常温区域 K各个区域间压差梯度不合理 L中心内设置有淋浴间和卫生间 （3）仪器管理是否符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A仪器没有经国家法定部门认定合格 B仪器没有定期进行校正 C仪器维修和保养没有专门的记录和存档 D洁净区域使用仪器不符合洁净区管理要求 （4）药品、耗材和物料是否符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A药品、耗材和物料没有由药学有关部门按有关规定统一采购 B药品、耗材和物料没有分类定位存放于适宜场所 C注射器等器具非一次性使用产品的管理及检查不当 （5）规章制度是否符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A人员岗位职责不完善 B标准操作规程不完善 C药品、耗材和物料的管理制度不完善 D文书保管制度不完善 （6）卫生消毒是否符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A卫生管理制度、清洁消毒程序不完善 B清洁工具洗涤方法和存放地点没有明确规定 C未选择适宜的消毒剂 D每月未能定期检测洁净区空气中菌落数并记录 E 洁净区未能定期更换空气过滤器 F 给排水系统设计管理不当，对洁净区环境造成风险 G 工作服设计不能满足操作要求或有混穿现象 H 洁净区操作人员未按照规定程序进行更衣 I 废弃物管理制度不完善 （7）信息化管理符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合 C 完全不符合 请选择出不符合规范的选项 A无医嘱电子信息系统 B医嘱未分组录入 C信息系统设计中药师审核环节缺失 D无法实现各道工序操作人员身份标识和识别 （8）质量管理符合规范要求？ A 完全符合 B 部分符合