女性劳工母性健康风险评价表.doc

表一、女性勞工母性健康風險評估表 當妊娠勞工未曾接受過其它風險評估時，必需要完成此評估表。 姓名 ： 聯絡電話 ： 年齡 ： 懷孕/產後週數 ： 週 (預產/生產日： ) 職務 ： 單位/部門名稱 ： 部門主管 ： 部門主管電話 ： 評估日期 ： 建議複評日期 ： 評估人員 ： 評估人員電話 ： 應用此評估表之女性勞工包括懷孕前、妊娠期間、生產(包括妊娠24週後死產)後6個月內、以及哺乳中等育齡期女性。 請將本表交給您的單位主管以完成評估。(N表未實施或不需實施、Y表已實施或需要實施、NA表不適用) 1. 個人基本調查 Yes No 危害、風險或狀況補充說明 風險等級 已實施之正常控制措施 應增加之風險抑制措施、實施者、實施時程或參照之評估 1.1 此員工是否提出任何可能增加工作危害易感受性之健康問題？ 高 / 中 / 低 N / Y / NA N / Y / NA 1.2 此工作是否已知對妊娠或哺乳有不良影響？ 高 / 中 / 低 N / Y / NA N / Y / NA 1.3 工作危害是否在妊娠晚期存在顯著或不同的風險因此而需要重新評估？ 日期： 若此風險存在於此員工的常態工作活動(該職務之所從事之動態性工作項目 2. 通用性危害 Yes No 危害、風險或狀況補充說明 風險等級 已實施之正常控制措施 應增加之風險抑制措施、實施者、實施時程或參照之評估 2.1 工作中是否需要長時間站立且很難有休憩時間？ N / Y / NA N / Y / NA 2.2 工作中是否需要長時間靜坐且很難有休憩時間？ N / Y / NA N / Y / NA 2.3 工作中是否可能需要經常由低位變換至高位之姿勢而引發頭暈或暈厥？ N / Y / NA N / Y / NA 2.4 工作區域是否有足夠空間以讓員工在懷孕晚期仍然能夠自由活動或充份伸展？ N / Y / NA N / Y / NA 2. 通用性危害(續) Yes No 危害、風險或狀況補充說明 風險等級 已實施之正常控制措施 應增加之風險抑制措施、實施者、實施時程或參照之評估 2.5 妊娠員工是否需要調整工作空間或儀器設備？ N / Y / NA N / Y / NA 2.6 工作中是否需要獨自作業？ N / Y / NA N / Y / NA 2.7 工作中是否包含地下坑道作業？ N / Y / NA N / Y / NA 2.8 是否需要穿戴個人防護具或防護衣？ N / Y / NA N / Y / NA 2.9 是否能充份提供所需之個人防護具或個人防護衣且備有合適規格？ N / Y / NA N / Y / NA 2.10 如果需要穿著制服，事業單位是否能充份提供產婦各種合適規格的制服？ N / Y / NA N / Y / NA 2.11 妊娠員工需要使用的防護具、穿著之防護衣或制服的材質是否舒適？ N / Y / NA N / Y / NA 2.12 工作中是否需要經常駕駛車輛外出？ N / Y / NA N / Y / NA 2.13 工作中是否需要經常騎乘摩拖車？ N / Y / NA N / Y / NA 2.14 工作中是否需要經常駕駛車輛至野地或郊區？ N / Y / NA N / Y / NA 2.15 工作中是否需要經常至國外或遠地出差？ N / Y / NA N / Y / NA 2.16 出差時搭乘的交通工具是否安全且舒適？ N / Y / NA N / Y / NA 2.17 工作場所中所有的通道、樓梯或台階均是安全且暢通無阻嗎？ N / Y / NA N / Y / NA 2.18 其它 N / Y / NA N / Y / NA 3. 物理性危害 Yes No 危害、風險或狀況補充說明 風險等級 已實施之正常控制措施 應增加之風險抑制措施、實施者、實施時程或參照之評估 3.1 此員工在工作中是否需要經常上下階梯或梯架？ N / Y / NA N / Y / NA 3.2 此員工在工作中是否需要搬抬物件上下階梯或梯架？ N / Y / NA N / Y / NA 3.3