b超2014专科医师规范化培训.ppt

手术治疗 双侧子宫动脉栓塞＋刮宫: 适应征: 停经2月,HCG10000U/ml,阴道出血量大,伴 有贫血等危及情况. B超孕囊3cm尤其有胚芽形成伴有心跳者. 具有经济和技术条件许可的单位. 手术治疗 B超监护下刮宫术: 术前未诊断或大出血急诊者,可在开放静脉、备血、宫缩剂应用,做好一切抢救准备后,B超监护下刮宫.(不是CSP的首选治疗方法) 手 术 治 疗 腹腔下或开腹妊娠物的切除术: 适应证： 1、术中出血不止，经各种保守治疗无效， 危及患者生命。 2、CSPⅠ型患者，包快大于5cm，有穿透前 壁浆膜层可能，经阴道手术可能造成膀 胱损伤。 手术治疗 宫腔镜下病灶切除术： 需B超监护下或腹腔镜监护下，宫腔镜直视下 切除病灶，对Ⅱ型CSP生命体征稳定的患者相 对安全，而且疗效较好。 需要手术医师经验丰富，对宫腔镜器械也有 一定要求。 CSP出血的急救方法: 首先观察生命体征，开放静脉输液通道，补充血容量。 给予宫缩剂和止血药，部分患者有效。 局部压迫止血：气囊尿管压迫止血、宫腔内纱条填塞压迫止血。 暂时阻断宫旁血供：3点和9点处宫旁用无齿卵园钳分别钳夹暂时阻断血供，为后续治疗争取时间。 双侧子宫动脉栓塞 急诊开腹病灶切除或子宫切除 后期治疗 手术后瘢痕处绒毛残留的后续治疗: 米非司酮 用法: HCG正常后,10mg qd/3月~6月,每月随访B超一次,根据子宫切口愈合情况确定用药时间. HCG未到正常或下降缓慢者,25mgbid HCG正常后10mg qd/3月~6月,每月随访B超一次,根据子宫切口愈合情况确定用药时间 周 ×× 2002年9月28日入院 36岁 已婚育 1-0-2-1 6年前剖宫产 入院诊断: G4P1 剖宫产瘢痕妊娠  药流失败后 病 史 治疗经过 停经2月，无阴道出血。停经49天门诊药流 失败收入院，B超发现子宫切口处妊娠，胚 胎成活，因过敏体质即予MTX治疗（40mg隔 日静脉×4次），因血HCG不下降而上升，B 超胚胎继续成活，B超监护下刮宫大出血， 即刻宫腔填塞止血，48小时行子宫动脉栓塞后抽取纱条。8-18彩超（见图）: 子宫 孕囊 治疗后 膀胱 子宫上部 宫颈 特别注意 1、随着剖宫产率的上升，CSP的发生率也增加，我们临床医师应保持高度的警惕 2、有剖宫产史的妇女再次妊娠，超声医师要注意孕囊与剖宫产瘢痕的关系 3、医师必须将病情告知家属及本人，由于缺乏可靠治疗的循征资料，应将各种有价值的治疗方案提供给患者，让患者和家属选择。 全子宫标本 思 考 如何确定诊断标准? 如何预防剖宫产瘢痕妊娠的发生? 有无更好治疗方法? 谢 谢 * * * * * * * * * 妇产科专业 剖宫产瘢痕妊娠的诊治 授课老师：国际和平妇幼保健院 陈勤芳 教授 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海市交通大学医学院 概 况 1978年larson.JV首次报道 2003年jurkovic估计约1：1800 2004年seow报道1：2226，占有剖宫产史的妇女中0.15％,剖宫产史并有宫外孕病史为5.05% 正常子宫的解剖 形态： 宫体：宫颈＝2：1 子宫峡部：宫体与宫颈交界最狭窄处 宫颈： 正常子宫的解剖 正常子宫的解剖 形态： 解剖和组织学特点 子宫峡部解剖特点：宫体与宫颈交界最狭窄处 子宫峡部组织学特点：肌层较宫体薄弱，收缩力差。内膜发育不良，孕卵着床后胎盘绒毛植入肌层，不利于孕卵发育。 临床特点：妊娠早期不规则出血，晚期易子宫破裂。 定义和发病率 剖宫产瘢痕妊娠（子宫峡部瘢痕妊娠） （cesarean scar pregenancy,CSP）： 孕囊在子宫剖宫产瘢痕部位着床和发育，常于 妊娠早期出现不规则阴道流血。 随剖宫产率增加CSP发病率呈上升趋势，约占早孕人流妇女的1～4‰，和正常妊娠之比为1：1800～2216。 病 因 至今不明,可能与以下因素有关: 1.孕卵游走过快或发育迟缓降至峡部或宫颈着床 2.与子宫切口缝合方式有关，过去多层缝合现在单层缝合欠佳有关。 3.剖宫产瘢痕，多数学者认为CSP的发生是由于受精卵通过瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层，微小裂隙形成可由于瘢痕愈合后解剖缺陷有关、发生率6.9～19.4%，其中多次剖宫产瘢痕缺损的宽度和深度较大。 4.“创伤学术”反复刮宫、手取胎盘、子宫中隔切开术等 剖宫产次数与子宫下段肌层厚度和瘢痕缺损的关系 组别 下段肌层厚度（mm） 瘢痕缺损发生率 顺产 11.6 0 1次剖宫产 8.3 61% 2次剖宫产 6.7 81% 3次剖宫产 4.7 100%