全民健康保险糖尿病医疗服务改善方案试办计画-医圣诊疗系统.doc

全民健康保險糖尿病醫療給付改善方案 90.11.1第一版實施 94.5.1修訂第二版 95.1.1修訂第三版 前言 糖尿病為高發生高費用之疾病，且無法僅由內分泌或新陳代謝專科醫師即可提供完善周延的醫療照護，有鑑於此，衛生署陸續於全省各地推動糖尿病共同照護網，希望藉由各種經過訓練的專業醫事人員間的團體合作，提供病人包含診察、檢驗、衛教及追蹤等完整的服務，以降低或延緩糖尿病患併發症與合併症的發生，不但維護病人的健康，亦可控制醫療費用，達到三贏的目標。 爰此，本方案希望建立以整體性與連續性為原則之新支付制度，朝簡單、可行性高之方向設計支付誘因，鼓勵院所參與共同照護網認證及運作，同時建立品質監控機制，使支付項目與品質監控指標相扣連，並建置可行之糖尿病照護品質通報系統，期能對糖尿病人作整體性照護。 現況分析 依據本局申報資料，92年糖尿病就醫人數約為六十萬人*，醫療費用約120億元，平均每年每人因糖尿病就醫門診次數約為10次，每次平均費用約為1,600元；每年每人因糖尿病就醫平均住院次數約為0.07次，每次平均費用約43,000元。 (註*：主診斷ICD-9-CM為250及A181者，並排除全年就醫僅一次之個案) 計畫目標 建立以病患為中心的共同照護模式。 提昇糖尿病治療指引遵循率。 三、逐步建立品質導向之支付與審查作業基礎。 肆、計畫內容 一、醫事服務機構及醫事人員資格 經各縣市糖尿病共同照護網認證之全民健康保險特約醫院與診所。 醫事人員須經各縣市糖尿病共同照護網認證合格，地區醫院及基層院所之醫事人員，得依相關法規規定以共聘或支援方式辦理。 二、收案對象：當次就診主診斷為糖尿病（ICD-9-CM前三碼為250）之病人 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項。 結案條件： 可歸因於病人者，如長期失聯(≧90天)、拒絕再接受治療等。 經醫師評估已可自行照護者，本項須取得病人同意。 同一院所經結案對象不得再收案，但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。 支付標準：符合本計畫之糖尿病人，接受以醫師為主導之醫療團隊所提供之常規性糖尿病完整性照護，醫療院所得定期申報管理照護費，支付點數如附件一。 品質監測及回報 參與試辦特約醫療院所應依本局規定格式定期提供相關品質資訊，提供不完全或經本局審查發現登載不實者，本局得視情形拒絕給付。 本局各分局得舉辦計畫執行概況檢討或發表會，由試辦特約醫療院所報告，藉以進行計畫執行成果檢討及經驗交流。 五、醫療費用申報原則及審查注意事項 (一)申報原則： 醫療費用申報、暫付、審查及核付規定，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關條文規定辦理。 門診及住院醫療服務點數清單及醫令清單填表說明 (1)屬本計劃案之保險對象，其當次就診符合申報P1401C、P1402C、P1403C、P1404C者，於申報費用時，門診醫療服務點數清單之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填『E4』；住院案件之醫療服務點數清單之給付類別則填寫「C」。未符合申報上述醫令者，依一般費用申報原則辦理。 (2)支付標準項目編號P1401C、P1402C、P1403C定額費用或其他依規定得核實申報醫療服務項目，門診醫療費用醫令點數清單之醫令類別填「２：診療明細」，如其中有委託代檢項目，填「７：代檢」，另屬定額下含括必要執行項，則填「４：不得另計價之藥品或診療項目」。 (3)申報P1401C、P1402C、P1403C的內含診療項目注意事項： a.內含的診療項目不得另行重複申報費用。 b.但於申報費用時，應填報該項目之項目編號、名稱及數量，其醫令類別請填「4」不另計價或「7」轉檢。 c.P1407C、P1408C、P1409C等項目，得依病人實際健康需求排程後按合宜的時程施行，惟不得另行申報。 (3)申報方式：送核併當月份費用申報。 (二)審查注意事項 符合本方案之個案，其當次就診符合申報P1401C、P1402C、P1403C、P1404C者，得排除於母體抽樣之外。 各階段之疾病管理應留存紀錄，並為病歷之一部分，以備查驗。 健保局對試辦之認證醫療院所申報資料進行相關之檔案分析，經分析發現醫療品質有疑慮部分，得擇定不同審查流程或進行實地參訪輔導。 申復及暫付：依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定，與現行作業規定相同。 六、獎勵措施(由本局視需要實施) 參與試辦之特約醫事服務機構，經評估為合格者，得續參與試辦；經評估為不合格者，取消試辦資格。 未來將視