第六节肛裂 - 湖南中医药大学.ppt

第十四章肛裂 授课老师:付肖冰 湖南中医药大学第二临床医学院中医外科教研室 目的与要求 1.掌握肛裂的基本概念。 2.了解肛裂的病因病机，发病过程。 3.掌握肛裂的临床分期及典型症状。 4.熟悉肛裂的辩证施治及手术方法。 一、概述 1.定义：发生于齿线以下肛管皮肤层的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形或椭圆形。 概述 2.发病特点：它是一种常见病，仅次于痔疮；发病年龄以30-40岁中年人为主，男女之比约为1:2.5；好发部位在前后正中位，尤以后位多见。 概述 3.临床特点：常有周期性剧痛、便血、便秘三大典型症状。肛管裂口、哨兵痔和肛乳头肥大常同时存在，称为“肛裂三联征”。 肛裂三联征 病因病机 中医学认为本病多是由血热肠燥或阴虚津亏，导致大便秘结，排便努挣，引起肛门皮肤裂伤，湿毒之邪乘虚而入，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，最终导致患处皮肤经久不愈而形成肛裂。 病因病理 1.病因： （1）解剖学因素 病因病理 1.病因： （1）解剖学因素 病因病理 1.病因： (2)局部损伤：是形成肛裂的直接原因。比如干硬粪块、排便时过于用力、指诊等均可造成肛管皮肤损伤，继发感染形成肛裂。 病因病理 1.病因： (3)感染 是形成慢性肛裂的主要因素。一是因各种损伤以后未及时治疗而继发感染；二是肛窦炎症的原发感染。肛窦及肛腺感染向肛门皮下部蔓延致使皮下脓肿破溃后形成肛裂。 病因病理 1.病因： (4)内括约肌痉挛因素 肛管损伤或炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，最终导致肛管张力增强破裂而形成肛裂。 （5）肛管狭窄：干硬的粪便通过狭窄的肛管易造成肛管皮肤裂伤而形成肛裂。 病因病理 2.病理改变： (1)肛管裂口：由于肛管皮肤裂伤经过感染而形成梭形溃疡。 (2)肛乳头肥大：这是因为溃疡上端与齿线相近，炎症逐渐向上扩散，反复刺激肛乳头，最后形成肛乳头肥大。 (3)裂痔：裂口下缘皮肤受炎症刺激和淋巴回流障碍，形成的哨兵痔。 (4)肛窦炎：位于裂口上端的肛隐窝炎。 (5)皮下瘘：这是因为肛窦感染化脓形成小脓肿破溃形成。 2.病理改变： 临床分期 1.三期分类法 (1)Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，溃疡边缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。 临床分类 1.三期分类法 (2)Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。 临床分类 1.三期分类法 (3)Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔（裂痔），或有皮下瘘管形成。 2.二期分类法 (1)急性（早期）肛裂：发病时间较短，肛管皮肤溃疡面新鲜无硬结，裂口边缘整齐底浅，呈红色并有弹性，无肛乳头肥大和皮赘。 临床分类 2.二期分类法 (2)慢性（陈旧性）肛裂：早期肛裂创面反复感染，形成较深较大的溃疡，创缘不整齐，缺乏弹性，创面可见环状内括约肌纤维，肉芽呈灰白色。 临床表现 1.周期性疼痛:排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）；便后数分钟可缓解（间歇痛）；接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生剧烈疼痛，可持续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛；括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解。 临床表现 2.便血：大便时滴血，或粪便上有血丝，手纸带血。色鲜红，量不多。感染后可有脓血及黏液。 3.便秘：便时疼痛，恐惧排便，粪便在直肠内停留过久，水分被吸收而干结，再排便时引起疼痛更加剧烈，由此产生恶性循环。 诊断 1.病史 详细询问病史，有无肛门部疾病手术史、创口是否愈合。有无典型的周期性疼痛和便秘时疼痛及出血加重等症状。 2.专科检查 (1)视诊 :用手牵开肛周皮肤，可见肛管裂口或溃疡面，偶伴出血。 诊断 2.专科检查 (2)指诊或肛门镜 :因指诊或肛门镜能引起剧痛，一般可不进行。必要时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或用2%普鲁卡因1-5ml作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再行检查。 ①急性肛裂：可见裂口新鲜、底部表浅、色鲜红、创面清洁、分泌物少。指诊创面柔软、富有弹性、触痛明显。 诊断 2.专科检查 （2）指诊或肛门镜检 ②慢性肛裂：可见肛管皮肤梭形溃疡创面、溃疡深达皮下组织或肌层、边缘充血增厚、质硬不整齐、溃疡面呈紫红色或灰白色、有脓性分泌物，典型者在裂口基底可见到内括约肌纤维。常伴有哨兵痔、肛乳头肥大、潜行溃疡和皮下瘘等。指诊裂口及周围异常敏感，边缘发硬，无弹性，肛管紧缩。 鉴别诊断 鉴别诊断 3.肛管皮肤癌 溃疡形状不规则，边缘隆起、坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面覆盖坏死组织，有特殊臭味，如癌瘤浸及括约肌，则可见到肛门松弛或失禁现象，患者有持续性疼痛，活组织病理