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骨 病 长春中医药大学第一临床医学院 骨伤科教研室 一、化脓性骨髓炎 一、化脓性骨髓炎 定义:化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。 祖国医学称之为“附骨疽”。 多见于10岁以下儿童。 好发：四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。 按病情发展可分：急性和慢性骨髓炎。 （一）病因病机 常见致病菌是：以金黄色葡萄球菌多见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见。 （一）病因病机 热毒注骨： 患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结人骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。 创口成痈： 跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，人骨成痈，久不愈则成骨疽。 正虚邪侵： 正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨，致病成骨疽。 现代病理 血源性骨髓炎：多数发生在长骨的干骺端（其有丰富的毛细血管网，血流缓慢，细菌容易停留）。 外伤后干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染； 全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降； 其他部位有活动性感染病灶，细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。 血源性骨髓炎的病理特点 骨质破坏、坏死和新骨形成互相平行。 早期以破坏、坏死为主； 后期以新骨形成为主。 如继续发展可出现三种转归： 1）炎症吸收 2）形成局限性脓肿 3）形成弥漫性骨髓炎 弥漫性骨髓炎病理过程 体弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。 病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔。骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。 儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。 （二）诊断要点 1、急性化脓性骨髓炎 临床表现 发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40℃，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，附近肌肉痉挛，关节屈曲．舌质红，苍黄腻，脉滑数。 实验室检查 白细胞总数增高，血培养常为阳性，穿刺抽出的脓液可培养出致病菌。 影像学检查 早期改变不明显，2周后可见骨质疏松，骨小梁开始紊乱，3-4周有骨膜反应。 2、慢性骨髓炎 临床表现 全身症状轻，反复发作。 局部有窦道，反复流脓液。 实验室检查：白细胞总数稍高，或不高 X线检查：骨膜下层状新骨形成，骨质硬 化，密度增加，形成包壳，内有 死骨或死腔。 （三）鉴别诊断 1、Ewing肉瘤： 白细胞计数多稍有上升，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶多增高。X线片有放射状“葱皮”样骨膜反应。 活检：找到肿瘤细胞可以确诊。 2、化脓性关节炎： 关节穿刺液涂片或培养 3、软组织急性化脓性感染： 全身症状轻，位置表浅，局限性 （四）治　疗 1．初期（脓未成） 清热解毒，活血通络 （1）仙方活命饮 （2）黄连解毒汤 （3）五味消毒饮加减 （4）外用金黄散，双柏散 2．成脓期（脓已成而未溃） 托里透脓－－托里消毒饮 3．溃后期 气血双补 （1）八珍汤 （2）十全大补汤 （3）外用生肌膏 手术治疗 急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术； 对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。 有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。 脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。 对经久不愈的窦道可刮管壁促进其愈合。 全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。 二、化脓性关节炎 化脓性关节炎 关节的化脓性感染 古称“关节流注或流注病 ” 好发人群：儿童 好发部位：髋、膝关节 （一）病因病机 正虚邪乘 腠理不密，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。 余毒流注 患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。 瘀血化热 因积劳过度，肢体经脉受损，或因