缺血性脑卒中的亚型分析.ppt

缺血性脑卒中的亚型分析 * * 在整个卒中人群中，缺血性卒中占很大比例。对每一个患者个体而言，由于在起病原因、临床表现等方面的不同，患者应该得到更加个体化的医疗支持，也就是说患者的治疗康复方案应该是因人而异的；对社会群体而言，了解不同类型脑卒中在人群中的发病率，对于有针对性地开展预防工作也具有重要意义。 TOAST 分型法 TOAST分型法是Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment（急性卒中治疗Org10172试验）的英文缩写，该试验是一个以观察低分子肝素(Org10172)治疗急性缺血性卒中的安全性及其有效性为目的的，多中心随机、双盲、对照研究。这种方法侧重于从病因学角度对缺血性卒中进行分型研究，它已逐步成为一种公认的有效的分型标准。 ? . 1) 心源性脑栓塞(Cardioembolism) ： 这一类别包括由多种可以产生心源性栓子的疾病引发的脑栓塞：卒中发作前4周内的心肌梗塞；充血性心力衰竭 ；通过临床检查、超声心动图或尸体解剖发现的冠状动脉狭窄；心房纤颤；心房扑动；人工心脏瓣膜；冠脉造影或超声心动图确认的心房、心室、主动脉、冠状动脉血栓形成；心电监测确认的病窦综合征；超声心动图确认的心室壁运动不能和心室壁运动功能减退。 在TOAST分型法中，列出了造成心源性栓子的高度、中度危险因素。 高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜二尖瓣狭窄伴心房纤颤心房纤颤病态窦房结综合征4周之内的心肌梗塞左心房或左心耳血栓左心室血栓扩张型心肌病左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤感染性心内膜炎 中度危险的栓子来源 二尖瓣脱垂 二尖瓣环状钙化 二尖瓣狭窄不伴心房纤颤 心房间隔缺损 卵圆孔未闭 心房扑动 单独出现的心房纤颤 生物心脏瓣膜 非细菌性血栓性心内膜炎 充血性心力衰竭 左心室区段性运动功能减退 4周之后，6个月之内的心肌梗塞 2）大动脉粥样硬化性卒中 (Large-artery atherosclerosis)： 这一类别要求颈动脉超声波扫描或多普勒扫描确认颈内动脉闭塞或狭窄达到血管横截面面积的50%，通过血管造影或MRA发现的颈动脉、大脑前、中、后动脉、椎基底动脉狭窄达到血管横截面面积的50%。 3）小动脉卒中 （腔隙性脑梗塞 Small-artery occlusion Lacunar SAA ）： 具备以下三项标准之一者即可确诊： （1）具有典型的腔隙性梗塞综合征，且影像学检查发现与临床表现相符的、最大径小于1.5cm的病灶的卒中。 （2）具有典型的腔隙性梗塞综合征，但影像学未发现相应病灶的卒中。 （3）具有非典型的腔隙性梗塞综合征，但影像学检查发现与临床表现相符的、最大径小于1.5cm的病灶的卒中。? 4）其他原因引发的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology)： 这一类别包括由其他明确原因引发的脑梗塞（高凝状态、血液系统疾病、吸食毒品等）。 5）原因不明的缺血性卒中 (Stroke of other undemonstrated etiology)： 这一类别包括不能归于以上类别的缺血性脑卒中。 以TOAST分型为基础开展的 缺血性卒中的病因学及流行病学 研究 以TOAST分型为基础开展的其他研究： TOAST分型方法已经在国际上得到广泛接受，以它作为缺血性脑卒中患者分组的依据，开展了许多针对缺血性卒中的相关研究，其中包括临床表现、转归、复发风险等方面，根据不同亚型在以上诸方面的不同特点，可以对不同患者给与更具针对性的临床治疗及康复指导。 大动脉粥样硬化性卒中患者的死亡率高于腔隙性梗塞患者； 心源性脑栓塞的复发率明显高于其他亚型；该亚型在卒中发作后一个月内的死亡率也高于其他亚型。 ? Chaturvedi和Adams通过对缺血性卒中患者在24小时自内不同时间段的发病率进行研究发现，早晨6:00-中午12:00是一个比较危险的时段，有25.7%的大动脉粥样硬化性卒中、30.5%的心源性脑栓塞和27.1%的其他原因或不明原因引发的缺血性卒中发生在这个时段。腔隙性脑梗塞在觉醒状态下发生率最高。 Eikelboom和Hankey证实，血清半胱氨酸水平升高与大动脉粥样硬化性卒中和腔隙性脑梗塞的发生具有密切的关系，而与心源性脑栓塞及其它类型的缺血性卒中无关。他们就此提出一个假设，血清半胱氨酸水平升高可能大动脉粥样硬化性卒中和腔隙性脑梗塞的发病的危险因素。 Bruno和Biller利用TOAST分型法将一组缺血性卒中患者分为腔隙性脑梗塞和非腔隙性脑梗塞（包括其他四个亚型）两类，观察血糖水平对缺血性卒中临床症状演变的影响。结果发现：在非腔隙脑梗塞类