张建民_脑血管病外科治疗-浙江大学.ppt

是一类高死亡率、高致残率的疾病，严重威胁人类的健康，给社会和家庭带来了沉重的负担 分类：出血性与缺血性两大类 治疗：内科治疗和外科治疗 近年来，随着基础研究的深入、高科技神经影像学技术的应用、显微神经外科技术和血管内介入治疗技术的不断提高，脑血管病的外科治疗范围不断拓宽并取得了很大的进展 一、出血性脑血管病　　　 颅内动脉瘤 脑血管畸形 脑溢血 一般概况 颅内动脉壁的局限性异常扩张---囊状，梭形和壁间 发病率：尸检0.2-7.9%；破裂动脉瘤6-8/10万/年。脑血管意外第三位，有逐年上升的趋势。 年龄：40-60岁 多以自发性蛛网膜下腔出血起病 随着诊断治疗水平的提高，死亡率以大大下降 　 病理和分类 病理 分类：小型0.5cm 一般0.6-1.5cm 大型1.6-2.5cm 巨大2.5cm 多发20% 术前评估 临床分级 CT/ MRI CTA/MRA/DSA 症状分级（Hunt-Hess分级） I级： 无症状，或有轻度头痛和颈项强直 II级： 中重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫 痪外无其他神经症状 III级：嗜睡，或有局灶性神经功能障碍 IV级：昏迷，中度或重度瘫痪，可有早期去脑 强直和自主神经功能紊乱 V级： 深昏迷，去脑强直，垂危状态 治　疗 非手术治疗 手术治疗 介入治疗 手术适应证 病人年龄＜75岁； Hunt-Hess分级I－ III级病人。 Hunt-Hess分级IV、V级病人，手术耐受性差，手术效果也差。病情恢复到III级以上可行手术治疗 动脉瘤破裂后的急性期，有脑内血肿或较大量蛛网膜下腔积血者； 感染性动脉瘤。 手术时机 I、III级病人尽早造影，手术； III级、巨大动脉瘤等，手术操作困难，应在血管痉挛和脑水肿反应消退后（14~21日）再行手术。 栓塞术的优点 避免开颅手术、创伤小、没有对脑组织和颅神经的牵拉和损伤、并发症相对较少； 没有手术入路的限制； 住院时间短，恢复时间快。 栓塞术的缺点 动脉瘤瘤颈血管内膜重建不理想； 不完全栓塞率较开颅手术高，动脉瘤再次破裂、需要进一步治疗的可能性大； 脑血栓形成、脑血管痉挛的发生率高。 当今中国，血管内栓塞治疗费用较高，部分病人经济条件不能承受（国外开颅手术费用高于介入治疗费用）。 分类 动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM) 海绵状血管瘤(cavernous angioma) 毛细血管扩张(telangiectasia) 静脉畸形(venous malformation) （1）动静脉畸形(Arteriovenous malformation,AVM) 定义 脑动静脉畸形是脑动脉和静脉间的直接交通，即动脉血液不经过毛细血管网而直接流入静脉系统。 由于这一特殊病理现象，引起脑内血液动力学的一系列改变。 术前评价 CT MRI DSA EEG Spetzler分级：直径（1-3） 功能区（0-1） 引流静脉（0-1） 治 疗 手术切除 介入治疗 立体定向放疗 联合治疗 手 术 切除病灶，改善供血，控制癫痫 （2）海绵状血管瘤(Cavernous angioma) 20-40岁多发 临床：癫痫，反复出血或神经功能缺损治疗方法 治疗：手术（显微，导航） 立体定向放疗 观察 二、缺血性脑血管病 脑底异常血管网症 颈动脉、椎-基底动脉狭窄 急性脑血栓形成 烟雾病或脑底异常血管网症(Moyamoya disease) 定义：颈内动脉颅内起始段闭塞，脑底出现异常血管网 病因：大部分不清楚，和脑动脉先天的发育不良，免疫缺陷有关。有报道和家族性、HLA抗原、DNA抗体有关 临床表现： 两个年龄段为主：儿童10岁，成人20-30岁 缺血：80%为儿童和青少年，表现为癫痫,短暂性脑缺血发作和偏瘫等 出血：60%为成人，常与合并的粟粒性囊状动脉瘤破裂有关。表现为脑室(INTRAVENTRICULAR) ，脑内（INTRACEREBRAL），蛛网膜下腔（SUBARACHNOID ）出血等所致的临床表现 - 病理生理学 血管内膜增厚且伴有平滑肌纤维增生 无炎性细胞侵润 基底血管管壁可增厚狭窄或者变薄扩张 微小动脉瘤形成和血管壁坏死 治疗： 无特殊治疗 药物治疗可用血管扩张剂 急性脑出血手术清除血肿，脑积水外引流术 手术：颞浅动脉-大脑中动脉吻合术 颞肌（或颞浅动脉）贴敷术 多点钻孔等 临