3肿瘤乳腺癌-gordascerdas.doc

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乳腺癌临床路径标准住院流程一适用对象第一诊断为乳腺癌二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社年月第版体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症等辅助检查彩超和钼靶病理穿刺或活检三选择治疗方案的依据根据临床技术操作规范普通外科分册中华医学会编著人民军医出版社年月第版活检改良根治术明确乳腺癌患者保乳手术有保乳意愿肿瘤条件允许的乳腺癌患者其它术式不适合上述术式的乳腺癌患者四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌乳腺癌临床路径表单适用对象第一诊断乳腺癌拟行患者姓名性别

乳腺癌临床路径标准住院流程 一、适用对象:第一诊断为 乳腺癌 (ICD10:C50、D05) 二、诊断依据: 根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年12月第1版) 体征:肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症等; 辅助检查:彩超和钼靶; 病理:穿刺或活检。 三、选择治疗方案的依据: 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年1月第1版) (活检)改良根治术:明确乳腺癌患者; 保乳手术:有保乳意愿、肿瘤条件允许的乳腺癌患者; 其它术式:不适合上述术式的乳腺癌患者。 四、临床路径标准住院日为10-14天 五、进入路径标准: 第一诊断必须符合ICD10:C50、D05乳腺癌 乳腺癌临床路径表单 适用对象:第一诊断 乳腺癌 (ICD10:C50、D05) 拟行 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-14 天 日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天(手术日) 诊 疗 工 作 将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检(视情况而定) 根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等,行术前讨论,确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 医 嘱 长期医嘱: 外科Ⅱ级护理常规 饮食:◎普食◎糖尿病饮食◎其它 临时医嘱: 血尿便常规检查、凝血四项、输血九项、肝肾(脂)全、胸片、心电图 乳腺彩超、钼靶摄片 肺功能、超声心动(视患者情况而定) 必要时行乳腺CT、核磁检查 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 临时医嘱: 术前医嘱: 常规准备明日在(◎局麻◎局麻备全麻◎全麻)下行(◎乳腺肿物切除活检备改良根治术◎乳腺肿物切除活检备局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫术(保乳手术)◎乳腺肿物局部扩大切除术◎乳腺癌改良根治术) 术前禁食水 预防性抗菌药物选择: 头孢二代或喹诺酮类等 一次性导尿包 其它特殊医嘱 长期医嘱: 明日普食 腋窝引流:酌情处理 尿管接袋计量 临时医嘱: 今日在局麻◎局麻+全麻◎全麻下行◎乳腺肿物切除活检+改良根治术◎乳腺肿物切除活检+保乳手术◎乳腺肿物局部扩大切除术◎乳腺癌改良根治术 心电监护、吸氧 小时 10%GS1000ml、5%GNS1000ml iv drip st 其它特殊医嘱 护理工作 □入院宣教(环境、设施、人员等) □入院护理评估 □术前准备(备皮等) □术前宣教(提醒患者明晨禁水 □随时观察患者病情变化 □术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无 □有,具体原因: 1. 2. □无 □有,具体原因: 1. 2. □无 □有,具体原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班                        主要 诊疗 活动 上级医师查房,注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 注意观察体温、血压等 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 重点医嘱 长期医嘱: 普食 临时医嘱: 止吐 止痛 10%GS1000ml、5%GNS1000ml iv drip st(根据情况) 长期医嘱: 停引流计量 停尿管接袋计量 临时医嘱: 换药 出院医嘱: 出院带药: 护理服务 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导(术后患者功能锻炼等) 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有, 具体原因: 1. 2. 3. □无 □有, 具体原因: 1. 2. 3. □无 □有, 具体原因: 1. 2. 3. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班                        第 3 页 共 4 页

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