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附月龄儿童健康检查记录表姓名编号月龄满月月龄月龄月龄随访日期体重上中下上中下上中下上中下身长上中下上中下上中下上中下头围体格检查面色红润黄染其他红润黄染其他红润其他红润其他皮肤未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常前囟闭合未闭闭合未闭闭合未闭闭合未闭颈部包块有无有无有无眼睛未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常耳未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常听力通过未通过口腔未见异常异常未见异常异常出牙数颗出牙数颗胸部未见异常异常未见异常异常未见异常异常未见异常异常腹部未见
附1~8月龄儿童健康检查记录表
姓 名: 编号□□□-□□□□□
月 龄 满 月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 随访日期 体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头 围/cm
体 格 检 查 面 色 1红润2黄染3其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 前 囟 1 闭合 2未闭
cm× cm 1 闭合 2未闭
cm× cm 1 闭合 2未闭
cm× cm 1 闭合 2未闭
cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —— 眼 睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 —— —— 1 通过 2 未通过 —— 口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 (颗) 出牙数 (颗) 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 脐 部 1未脱2脱落3脐
部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 —— —— 四 肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 —— 1无 2夜惊
3多汗 4烦躁 1无 2夜惊
3多汗 4烦躁 1无 2夜惊
3 多汗 4 烦躁
可疑佝偻病体征
——
1 无 2 颅骨软化 1无 2肋串珠
3 肋软骨沟
4鸡胸 5手足镯
6 颅骨软化 7 方颅 1无 2肋串珠
3 肋软骨沟
4鸡胸 5手足镯
6 颅骨软化 7 方颅 肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 —— —— g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日
发育评估
-------- 1.对很大声音没有反应
2.逗引时不发音或不会 微笑 3.不注视人脸,不追视 移动人或物品 4.俯卧时不会抬头 1.发音少,不会笑出 声
2.不会伸手抓物
3.紧握拳松不开
4.不能扶坐 1.听到声音无应答
2.不会区分生人和熟 人 3.双手间不会传递玩 具
4.不会独坐
两次随访间患病情况 1 无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5 其他 1 无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5 其他 1 无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5 其他 1 无
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5 其他
转诊建议 1 无 2 有 原因: 机构及科室: 1 无 2 有 原因: 机构及科室: 1 无 2 有 原因: 机构及科室: 1 无 2 有 原因: 机构及科室:
指 导 1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他 1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他 1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他 1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他 下次随访日期 随访医生签名 填表说明:
1.填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”。若有其他异常,请具 体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访,在随访日期处写明失访原因; 若死亡,写明死亡日期和死亡原因。
2.体重、身长:指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发 育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3.体格检查
(1)满月:皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生 殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时,当无口炎及其他口腔异常时, 判断为“未见异常”,否则为“异常”。
(2)3、6、8 月龄: 皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”。 眼睛:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”,否则为“异常”。 耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常
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