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《病历书写基本规范》培训麦盖提;2010年卫生部印发了《病历书;一、病历文书重要性 病;门（急）诊病历和住院病历中的住;二、病历书写基本要求 麦盖提县;第一条 病历是指医务人员在医疗;第四条 住院病历－－可用蓝黑墨;第五条? 病历书写应当使用中;●第七条 病历书写过程;第八条 ?病历应当按照规定的内;入院记录、首次病程记录、申请会;第十条 对需取得患者书面同意;三、住院病历书写内容及要求麦盖;●住院病历内容 住院;住院病历首页存在问题1、填写项;3、实际住院天数计算错误。如：;如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病;抢救成功：指通过抢救使危及生命;出院记录存在问题： 1.入院情;3.出院情况：生命体征及症状的;要求：必须客观实际，详细描述各;死亡记录存在问题 1、死亡诊断;入院记录存在问题1、一般项目填;2、主诉描述欠规范。遗漏主要的;住院病历书写内容及要——入院记;住院病历书写内容及要——入院记;住院病历书写内容及要——入院记;现病史缺陷。对发病后诊疗经过，;示例主诉：心前区疼痛1小时——;收入我科进一步治疗，患者自起病;现病史的示例（肺心病）主诉：反;现病史的示例（肺心病）近两年病;现病史的示例（肺心病）病程中患;2、既往史描述缺陷。对既往病史;何？均未描述。 如“平素体;4、婚育史、月经史婚姻状况、结;色，有无血块、痛经、白带等情况;6、体格检查缺陷。（1）体检结;（2）体检描述错误。a)如昏迷;7、辅助检查记录缺陷。（1）未;8、初步诊断缺陷。（1）初步诊;9、签名缺陷。（1）不能及时进;10、补充诊断、修正诊断未在病;首次病程记录存在问题1、首次病;4、鉴别诊断缺陷。鉴别诊断无明;首次病程记录的示例 201;初步诊断： 右内、外踝骨折;麦盖提县人民医院诊疗计划： ;日常病程记录存在问题1、上级医;（3）鉴别诊断至少2个，必须要;2、日常病程记录缺陷。（1）病;（4）病情变化描述不到位或不准;要求：1、必须按照要求的时限及;**主治医师（科主任）查房 ;示例2014-11-12 1;查体：体温37.5℃，脉搏90;示 例2014-11-12 ;3、会诊记录缺陷。（1）无会诊;3、会诊记录缺陷。（1）无会诊;2014-11-12-17：2;要求：1、???进行会诊，必须填写;4、三级医师查房的体现不规范。;6、术前小结记录缺陷。 主;要求：1、严格按照新的格式规范;手术记录缺陷。（1）格式不规范;要求：1、严格按照新的规范要求;抢救记录缺陷。1、下发病危通知;病程记录——病危（重）通知书病;要求：1、下发病危通知书的病人;4、属于抢救病例，在首页都要认;病情演变及处置时间记录不详 [;未记录心搏停止，而予胸外心脏按;首页诊断，主次颠倒 [错误示例;死亡原因不能为主要诊断。 ;病例讨论缺陷（疑难危重病例讨论;要求：1、术前讨论（除急诊剖宫;死亡病例讨论记录缺陷。1、不能;要求：1、凡死亡病例必须进行死;手术风险评估及手术安全核查记录;要求：1、一般项目要填写齐全；;知情告知缺陷 1、医患谈话记录;要求：1、项目填写齐全、内容详;2、手术同意书缺陷（1）未采用;要求：1、规范格式；不得计算机;3、输血治疗同意书缺陷（1）未;要求：1、填写项目齐全、内容规;辅助检查缺陷1、不规范书写。填;要求：1、辅助检查单项目填写齐;医嘱缺陷1、医嘱医生未签字，护;要求：1、采用新的医嘱单，无医;3、重整医嘱时，由医生在原医嘱;病历书写时限要求涂痢俘枯涨玲遗;病历书写时限要求钞医副伤耻寅崖;病历书写时限要求昆旱棺犀潍刘狄;单项否决项目1.无入院记录，或;单项否决项目8.无死亡抢救记录;单项否决项目16.手术、麻醉、;病历书写中存在的问题 存;加强病历的书写水平医护人员应当;麦盖提县人民医院熏驮亩刷慷律傻