剖宫产瘢痕妊娠9.ppt

CSP的治疗原则 治疗原则： 及时终止妊娠（早孕期） 尽量保留生育能力 杜绝严重并发症 选择治疗方法的参考指标： 子宫瘢痕处肌层的厚度 血βHCG水平 包块大小及血流情况 最重要的指标：生命体征是否平稳？ 治疗方法 药物治疗： 1、MTX 2、米非司酮 3、KCL 4、高渗盐水 5、天花粉等 手术治疗： 1、清宫术 2、局部病灶 清除术 3、子宫切除术 CSP临床路径（pumch）参考 有剖宫产史妇女早孕 血清βHCG测定和二维超声 CSP 胎囊直径4cm βHCG5000IU/m 胎囊直径≥4cm βHCG≥5000IU/m 药物保守治疗 手术治疗 失败 随诊（超声、血清βHCG ） CSP大出血抢救流程 观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克； 宫缩剂和止血药物（部分患者有效）； 局部压迫止血： Foley尿管压迫或宫纱填塞止血 4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转900，暂时阻断子宫 下段血流，争取时间。 双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE,止 血效果满意。 开腹病灶切除术/全子宫切除术。 药物保守治疗： 有效，但时间明显长于手术治疗； 患者精神压力大； 必须有抢救出血的应急措施； 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性 大样本研究来评估。 早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。 最常用的一线药物是MTX。 可抑制滋养细胞的生长与繁殖，破坏绒毛，使绒毛组织坏死、脱落、吸收。 甲氨蝶呤治疗CSP方案很多，还没有形成共识。主要有以下几种方案： （1）MTX全身治疗 a、当β-HCG5000IU/L,采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。 b、当β-HCG≥6000IU/L时，除MTX肌肉注射外，需辅助治疗，包括胎囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败，仍需手术治疗。 （2）MTX局部治疗 超声引导下胎囊内局部注射MTX对治疗该病更有效。 （3）MTX全身与局部联合治疗 目前认为对于β-HCG5000IU/L者，MTX全身与局部联合治疗更为有效，而且是安全的。 （4）米非司酮 米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。 使用方法：50mg，每12h1次，共3次，然后25mg，每12h1次或每天1次，连用7天。 （5）两药物联合 MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体，拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生病变，蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡，二者配合有协调作用。有学者研究显示：两药联合治疗成功率81.2。 （6）氟尿嘧啶 滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。 在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250~300mg，每周2次，500~600mg为1个疗程。 以上药物治疗期间，观察患者阴道出血情况，有无腹痛，监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值，决定是否重复药物治疗，待血β-HCG值下降到一定水平后（约1000u/L以内）在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，保证手术的质量和安全。 治疗产后出血的疗效显 著，副反应小； 手术时间明显短于子宫 切除；30-55分，平均 39.5分； 手术治疗方法的分类 1、保留子宫： 不造成子宫再次切口的手术： 严密抢救措施下清宫 子宫动脉栓塞后清宫（B超或LAP监视） 宫腔镜下病灶切除术 再次切开子宫的手术： LAP或开腹子宫下段切开取妊娠组织 2、子宫全切（TAH或LAVH） 子宫动脉栓塞后清宫 在CSP的治疗中占有重要地位 抢救生命； 动脉栓塞可促进滋养细胞缺血坏死； 为手术提供安全保障； 6周血指标恢复正常，8周子宫形态恢复； UAE48小时后要及时清除妊娠组织，减少再次出血（1周内清宫时栓塞血管尚未复通【12-24天】，术中出血会明显减少，可避免切除子宫，并保留生育功能） UAE后超声引导下清宫 * 剖宫产瘢痕妊娠 小 手 术 高 风 险 “小” 人流 ，“大”出血？ 切除* 保留 保留 保留 子宫 双侧 双侧 双侧 双侧 UAE LUA 双侧UA