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踝关节病变影像诊断 姚伟武 上海交通大学附属第六人民医院 踝关节解剖概述 踝关节：全身第三大持重关节 组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。 包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构 踝关节解剖 踝关节肌腱 外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱 内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱 前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱 后方：跟腱 踝关节解剖 踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。 内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。 外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。 踝关节解剖 踝关节解剖 踝关节解剖 影像学检查方法 X光平片及关节造影 CT CT关节造影 常规MRI MR直接关节造影及MR间接关节造影 关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查 对于跗骨联合体和支持性的创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖 MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像 韧 带 显 示 技 术 要 点 T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。 横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充 不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面： ①距腓前韧带：以20°斜断面效果最佳 ②跟腓韧带：以-15°斜断面效果最佳 正常踝关节韧带MR表现 内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变 由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变 踝关节韧带损伤MR表现 直接征象 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 韧带信号异常改变 辅助征象 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等 距腓前韧带撕裂 病因病理机制： 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂 内翻内旋伴跖屈 距腓前韧带撕裂致内旋受限 并发症：前踝撞击综合征 临床表现为前外踝疼痛，活动受限 距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织 三角韧带 肌腱损伤的MRI表现 肌腱损伤 腓长肌腱撕裂 胫前、胫后肌腱撕裂 病因病理机制： 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。 胫前、胫后肌腱撕裂 MR表现： 胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤 胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 邻近关节见骨关节炎表现 胫前肌腱撕裂 跟腱断裂 病因病理机制： 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） 常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂 跟腱断裂 MR表现：（信号+形态） 正常跟腱呈均匀低信号 脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接 跟腱变性 跟腱断裂 跟腱完全断裂 踝创伤性关节炎 关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。 临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。 骨折涉及关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。 距骨骨软骨损伤 病因病理机制： 距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨的骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称。 直接创伤或反复微创 骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷 累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%） 距骨骨软骨损伤 距骨骨软骨损伤 距骨骨软骨损伤 跟腱滑囊炎 足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。 MR I易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变 当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消