6 疾病对临床用药的影响幻灯片.ppt

一、疾病引起受体数目变化 （二）支气管哮喘 1、哮喘病人支气管平滑肌上β-R数目及功能↓，而α-R功能↑。因此β-R激动剂与α-R受体拮抗剂合用疗效良好。 2、支气管哮喘患者久用β-R激动剂→β-R下调→耐受性。 注意：支气管哮喘病人不宜长期大剂量应用β-R激动剂。 一、疾病引起受体数目变化 （三）心力衰竭 ●心衰→心肌强心苷受体数量↑→对强心苷敏感性↑ ●心功能代偿期→交感神经兴奋→NE浓度↑→心肌β1-R下调 （四）糖尿病 ●胰岛素水平持续↓→胰岛素受体数量↑ ●老年肥胖症→胰岛素受体数量↓ 一、疾病引起受体数目变化 （四）其他疾病 ●甲亢→β1-R数量明显↑→心脏对CA敏感性↑，故抗甲状腺药合用β阻断药可迅速控制甲亢症状 ●部分抑郁症患者脑内及血小板α2-R 明显↑，TCAs能使α2-R下调 ●多数分裂症患者CNS中DA受体数目↑；PD患者纹状体DA受体数量↓ 二、疾病引起机体敏感性变化 （一）肝脏疾病 1、苯乙醇胺、羟苯醇胺(伪递质)结构与NE相似→中枢功能抑制→对中枢抑制药敏感性↑。 2、肝细胞损伤→血浆假性ChE↓→琥珀胆碱作用时间↑；体内ACh↑→非去极化型肌松药作用↓。 3、肝脏合成凝血因子↓→对抗凝血药敏感性↑ 二、疾病引起机体敏感性变化 （二）肾脏疾病（肾功衰竭） 1、血容量↓→机体对抗高血压药敏感性↑。 2、血脑屏障通透性↑→机体对中枢抑制药敏感性↑; 3、凝血机制改变→机体对抗凝血药敏感性↑； 4、ChE活性↓→机体对胆碱酯酶抑制剂敏感性↑； 5、钾排泄↓→应用保钾利尿药、ACEI、AT1-R阻断药易引起高钾血症。 二、疾病引起机体敏感性变化 （三）心脏疾病 1、器质性心脏病对许多药物敏感性发生变化：如地高辛、负性肌力药、某些抗心律失常药 2、心脏收缩功能减退时，对负性肌力药特别敏感，用药必须谨慎！ 3、窦房结功能低下时，对地高辛、β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫唑等敏感性↑，应禁用！ 二、疾病引起机体敏感性改变 （三）心脏疾病 4、心脏疾病时，心脏对其他系统药物的敏感性也会增高，易引起心律失常。如氨茶碱、左旋多巴、 三环类抗抑郁药等。 5、对药物敏感性的改变也可表现在治疗终止后，如冠心病久用β阻断剂治疗停止后，对β激动剂的高敏性会持续数日，即使锻炼、激动都可能诱发心绞痛甚至心梗。 三、疾病引起受体后效应机制的变化 ●受体后效应：是指药物作用于受体后，经一连串的信号转导和放大最终引起效应器功能变化。 ●强心苷作用机制: 与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合并抑制其活性，通过受体后效应机制引起心肌收缩力增加等效应。 ●病理因素可损害强心苷受体后效应机制。 三、疾病引起受体后效应机制的变化 ◇病理因素可损害强心苷受体后效应机制； ◇不同病因所致的心衰，其受体后效应机制受损程度不同，因而应用强心苷的疗效也不同： ●伴有心肌缺氧\能量代谢障碍的心衰，受体后效应机制受损严重，应用强心肝疗效差、且易发生中毒。 第三节 疾病状态下的临床用药原则 一、肝脏疾病时用药注意 1、禁用或慎用：诱发/加重肝昏迷的药物、损害肝脏的药物、经肝代谢活化后方能起效的药物； 2、慎用：经肝代谢且不良反应多的药物（减少剂量或延长给药间隔，从小剂量开始，谨慎地逐渐加量）; 3、尽量选用不经肝清除又对肝无毒的药物；必须使用治疗窗窄、毒性大的、或有肝毒性的药物时，需进行TDM及严密的生化监护； 4、评价用药效益和风险，若风险大于效益则勿用。 肝脏疾病时用药剂量调整 1、不需调整或稍加调整剂量者： ①轻度肝脏疾病； ②主要经肾清除的药物，且肾功能正常； ③主要在肝外代谢的药物； ③由肝药酶代谢，但短期使用的药物； ④短期静脉给药，且药物代谢不受血流和酶的影响; ⑤尚未发现药物敏感性改变。 肝脏疾病时用药剂量调整 2、剂量需下调约25%者： ①经肝清除比例约40%，且肾功正常； ②静脉给药，药物代谢受血流影响，但血浆蛋白结合率未改变； ③短期口服给药，且药物代谢受血流和酶的影响； ④药物的安全范围较大。 肝脏疾病时用药剂量调整 3、剂量需下调＞25%者： ①药物代谢受肝病影响，且长期用药； ②安全范围小，血浆蛋白结合率明显增高； ③口服给药，且药物代谢受血流影响； ④药物经肾排泄，但伴有严重肾功能不全； ⑤因肝脏疾病使药物敏感性发生改变者。 二、肾脏疾病时用药注意 1、选用：在低浓度即可生效、或疗效易衡量判断、或毒性较低、或毒副反应易辨认的药物。 2、免应用：毒性较大的药物，必须应用时应选择t1/2 短的药物、或采用间歇疗法。 3、禁用或慎用：有直接肾毒性的药物、易引起肾免疫性损伤的药物、四环素类和皮质类固醇等。 4、主要经肾排泄的药物应调整给药方案：减少剂量，延长给药间隔。 二、肾脏疾病时临床用药注意 选用：疗效易衡量判断、或