PE诊治---讲稿幻灯片.ppt

肺栓塞的诊断和治疗 定 西 市 人 民 医 院 周 杰 尚 肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高 漏诊和误诊 肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。 肺栓塞相关名词 肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。 肺动脉血栓形成: 指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 肺栓塞相关名词 深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等在深静脉管腔内形成凝血块。 静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺栓塞相关名词 肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 易患因素 85％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。 静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。 绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易患因素。 DVT 的常见位置 DVT的继发危险因素 创伤/骨折 髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%） 外科手术后 疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%） 中心静脉置管 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高 DVT形成继发性危险因素 充血性心力衰竭 因各种原因的制动 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖 肺栓塞流行病学 肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。 肺栓塞对呼吸功能的影响 通气/灌注（V/Q）失调 分流 严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放，导致肺内右向左分流 右房压剧增致卵圆孔未闭 混合静脉血氧饱和度降低 肺栓塞对呼吸功能的影响 肺泡死腔量增加。 气管痉挛-气道阻力增加 肺水肿-降低肺顺应性 代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。 临床表现1 肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。 临床表现2 呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，程度不等。 咯血：约占10%～30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。 临床表现3 胸痛：约占40%～70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。较大栓子也可引起胸骨后剧烈的挤压痛，向肩部和胸部放射，酷似心绞痛发作。 临床表现4 晕厥：约占13%，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。 其它：37%患者有咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛。 典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的28% 。 化验 少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CK-MB)升高，属重症患者，提示预后不良。 心电图1 18导联心电图 动态观察 心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。 心电图2 窦速 T波倒置和ST段下降 S1QⅢTⅢ型 ＴＶ1-4倒置 电轴右偏 完全性或不完全性右束支传导阻滞 右室肥厚 溶栓后 例2 溶栓后2小时 动脉血气分析 肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg） 大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大 但部分患者PaO2和Pa