“分消走泄”法在湿热病治疗中的应用附录祛湿法的组方遣药规律(刘景源)幻灯片.ppt

湿热传入中焦，往往湿渐化热而呈湿热并重之象，仍须采用分消走泄法，使三焦湿热分道而消。其证候类型又有湿热弥漫与湿热胶着的区别，所以吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》制杏仁滑石汤与黄芩滑石汤二方。《温病条辨·中焦篇》第42条说：“暑温、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热，呕恶，烦渴，自利，汗出， 的《三因极一病证方论》中对孙氏原方有所改动，仍然名为温胆汤，其方剂组成是： 半夏 竹茹 枳实面炒，各二两 陈皮三两 甘草一两，炙 茯苓一两半 上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。 陈氏之方在孙氏原方基础上加茯苓、大枣而减生姜之量，遂为后世所常用。 对于此方的功用，清代罗美（东逸）在《古今名医方论》中阐发颇为精详，他说：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或寒热甫退，胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁也；热呕吐苦者，清静之府以 郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木不得升也。如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？ 和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣。”按罗氏之论，温胆汤之主治证的临床表现有：虚烦惊悸，热呕吐苦，痰气上逆。其病机是：胆热内扰，加之脾胃湿热内蕴，土壅木郁，则足少阳甲木之气不得升，进而影响手少阳三焦，以致手足少阳同病，气机升降出入失常。 胆热内扰，则虚烦惊悸不宁；胆热犯胃，则热呕吐苦；土壅木郁，液聚成痰，胃失和降，则痰气上逆。论其治法，则“首当清热及解利三焦”。清热，应当从足少阳胆入手；解利之法，则是针对手少阳三焦而用。方中以苦寒的竹茹为君，清热和胃，化痰止呕。甘草、生姜为臣，调胃益气止呕。以半夏、陈皮之辛温，配枳实之苦降，辛开苦降，行气开郁，燥湿化痰，降逆止呕。 茯苓淡渗，健脾以升清，利尿以逐邪。方中诸药配伍，行气机，祛痰湿，通三焦而清胆热。方中的药物，以行气化痰祛湿为主，治在手少阳三焦而不在足少阳胆，但三焦的气机畅达，升降之枢通利，则出入之枢自通而胆热可清，可谓不从胆治而治胆之法。所以罗氏有“三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎”之论。 至于温胆汤的“温”字，罗氏解释为：“胆为中正之官，清静之府……盖东方木德，少阳温和之气也……和即温也，温之者，实凉之也。”张秉成在《成方便读》中也说：“此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其温和之气耳。”也就是说，胆为中正之官， 应东方少阳春升温和之气。 所谓温胆者，是指通过宣通气机，祛除痰热，则胆热自清而恢复其中正温和的本性，由此可以认为，温胆汤其实是清胆之方。其方虽有清胆之功，但方中却无大队寒凉之品，而是以辛温为主，通过宣气机，祛痰热而使胆热得清。可以说，温胆汤实际上是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 中所说的“病痰饮者，当以温药和之”的 祛痰清胆之方。罗东逸、张秉成对温胆汤清胆热之论与孙思邈温胆汤治胆虚寒之说虽然相悖，但似乎更符合临床实际。罗东逸的《古今名医方论》成书于清康熙14年（公元1675年），叶天士生于公元1666~1746年间，《叶香岩外感温热篇》是他晚年所述，所以叶氏对温胆汤的见地似乎应当是受到了罗氏的影响。 但叶氏较之罗氏则又有所发挥，他的学术见解不仅与罗氏 “三焦平而少阳平，三焦正而少阳正”的论点相同，而且更进一步，以温胆汤作为分消走泄法的代表方剂。 叶天士在本条的最后提出了“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”的说法。他是说，湿热邪气留滞三焦的病变，因为没有传入血分 而仍然属气分证范畴，所以就有可能通过分消走泄法的治疗而使邪气外达，阳气得以宣通而自愈。湿热邪气外达有两种途径，其中“战汗之门户”这句话，是指通过分消走泄，使湿邪解除，阳气伸展，气机畅达，正气奋起驱邪，正邪激争而作战汗，通过战汗而开通门户，使邪从汗解，这是使湿热外达的一种途径。另一种途径是 “转疟之机括”，从“机括”二字可以看出，这里所说的“转疟”，并不是说转为疟疾，而是指分消走泄，宣畅气机而言。 “疟”属少阳病变，其病机是邪气欲进而正气驱邪，正邪反复交争，所以寒热往来，反复发作。湿热邪气留滞三焦气分的病变，由于湿邪阻滞，气机不畅而致阳气郁遏，阳气郁遏则湿