住院医真菌讲课-赵燕妮幻灯片.ppt

抗体检测只有推定证据，尤其是IgG，IgM常考虑近期感染。对于念珠菌等正常菌群尤其如此。只有抗体效价非常高，或者两次化验明显升高，才有意义。 用于抗原检测的方法比较可靠。如乳胶凝集试验检测隐球菌、念珠菌、组织胞浆病等。 为什么要讲念珠菌分类：不同的念珠菌药物敏感性不同，治疗方案不同。 光滑念珠菌、克柔念珠菌和葡萄牙念珠菌，对目前常用的抗真菌要产生不同程度的耐药。某些抗真菌药物的广泛应用，尤其是预防性用药，是导致目前“非白色念珠菌”感染增加的原因之一。 侵袭性念珠菌感染确证的患者中大部分为念珠菌菌血症，还有脏器念珠菌感染 在过去20年中，真菌感染的发病率显著升高 ，主要是由于免疫抑制患者增多，侵袭方式增多。1-3 更加积极的化疗 实体器官移植的增加 血管内导管的使用增加 曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体。4 虽然经过治疗，免疫抑制患者中与侵袭性曲霉菌感染相关的死亡率仍高达90%。5,6 诊断困难4,7 死亡率的增加与诊断和治疗的延迟有关3,7 R.1 - Andriole - p 151 - Par. 1 - L1 R.2 - Groll - p 343 - Par. 1 - L1 R.3 - Denning - p 781 - Par. 1 - L11 - Par. 2 - L1 R.4 - Andriole - p 19 - Par. 1 - L1 R.5 - Lin - p 362 - Par. 6- L1 R.6 - Paterson - p 132 - Par. 2 - L7 R.1 - Andriole - p 151 - Par. 1 - L1 R.2 - Groll - p 343 - Par. 1 - L1 R.3 - Denning - p 781 - Par. 1 - L11 - Par. 2 - L1 R.4 - Andriole - p 19 - Par. 1 - L7 R.5 - Lin - p 362 - Par. 6 - L1 R.6 - Paterson - p 132 - Par. 2 - L7 R.3 - Denning - p 794 - Par. 1 - L14 – p 795 - Par. 4 - L7 R.7 - Harari - p 622 - Par. 2 - L1 – p 629 - Par. 1 - L1 R.4 - Andriole - p 19 - Par. 3 - L1 R.7 - Harari - p 622 - Par. 2 - L1 – p 629 - Par. 1 - L1 诊断 明确诊断需要活检证实存在组织侵袭或有创方法获得的组织标本培养阳性，如通过支气管镜或开胸肺活检。 活检困难：常常根据临床表现和无创方法建立侵袭性曲菌病的疑似诊断。与全身性念珠菌病相同，血清抗原试验或抗体检测的诊断价值有限。对于痰或鼻腔分泌物培养阳性以及临床表现吻合的高危患者，医生常常采用抗真菌药物进行经验性治疗。 近40年来，两性霉素B一直是严重真菌感染的治疗选择。其疗效可靠，但是注射相关的毒性和肾毒性限制了其应用。医生倾向于使用其低剂量治疗，所以对于需要高剂量药物治疗的曲霉菌感染不推荐使用两性霉素B，对于念珠菌感染仍可选择其低剂量进行治疗。 90年代氟康唑的使用是真菌治疗的一大突破，因为对于念珠菌感染，氟康唑与两性霉素B的疗效相当，而毒性较少。但是越来越多的耐药念珠菌的出现以及其抗菌谱不能覆盖曲霉菌，越来越限制其应用。伊曲康唑于相似的时间上市，其抗菌谱较氟康唑更广，但是其复杂的药代学特性和药物间相互作用较多使得其在高危人群中使用受限。 90年代脂质体两性霉素B上市使得其治疗指数有所提高，但是肾毒性和注射相关毒性仍较常见。. 棘白菌素类药物的上市是另一大突破，其作用机制独特，作用于真菌细胞壁，对念珠菌和曲霉菌活性好但是对隐球菌和其他主要的霉菌没有活性。 此后其他的棘白菌素类药物和广谱的唑类陆续上市。将来有可能会有单克隆抗体的上市，目前一些药物正在研发中。 伊曲康唑治疗用途 治疗免疫功能受损或无受损患者中的下列真菌感染： 口咽部和食道念珠菌病 对两性霉素B治疗无效或不能耐受的患者的曲霉菌病(肺部或肺外) 芽生菌病 组织胞浆菌病 表皮寄生菌所致的甲真菌病（甲癣） 不良反应明显、药物间相互作用多 胃肠道不适 皮疹、搔痒 头痛 眩晕 肝脏酶短暂性升高 重度肝脏毒性（罕见） 可能发生盐皮质潴积综合征 药物相互作用多。包括免疫抑制剂环孢霉素与他克莫司、某些抗肿瘤药物（如长春新碱）、苯妥英、苯二氮、甲基强的松龙、地高辛、奎尼丁等。伊曲康唑如与利福平、利福布丁、异烟肼等联用，其血清水平降低。 伊曲康唑的副作用-严重心血管事件 由于有引起严重心血管事件的危险，禁止与西沙必利、哌