一般竞争入札参加资格确认申请书等-京都.DOCVIP

一般競争入札参加資格確認申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）京　都　市　長 　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　下記の件に係る一般競争入札に参加する資格について確認されたく，必要な書類を添えて申請します。 　なお，添付した書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。 記 １　工事件名（５件一括） 　⑴　善峰川護岸補修工事 　⑵　長代川他河川浚渫工事 　⑶　白川河川浚渫工事 　⑷　瀬戸川河川維持補修（その２）工事 　⑸　普通河川若狭川（尺八池）改修工事 ２　工事場所（５件一括） 　⑴　一級河川善峰川　京都市西京区大原野上羽町他地内 　⑵　一級河川長代川他　京都市左京区岩倉幡枝町他地内 　⑶　一級河川白川　京都市左京区北白川琵琶町他地内 　⑷　一級河川瀬戸川　京都市右京区嵯峨鳥居本仙翁町他地内 　⑸　普通河川若狭川　京都市北区大宮一ノ井町他地内 ３　提出書類 　⑴　入札金額に対応する積算内訳書 　⑵　一般競争入札参加資格確認申請書 　⑶　直近の経営規模等評価結果通知書?総合評定値通知書の写し 　⑷　技術者配置予定調書 ４　連絡先　　　　　所属 　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　） 申請書提出期間：平成２７年１２月１１日（金）～１５日（火）（厳守） 土木Ｄ（事後確認型） 技 術 者 配 置 予 定 調 書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 技術者の種別 主任技術者　　?　　 監理技術者　　　　　　※いずれかを○で囲む。 配置予定者氏名 主 任 技術者 法令による免許名 取得年月日（番号） 　 　 　　　年　　月　　日（番号　　　　　　　） ※添付書類（Ａ４サイズ） 免許?資格を証明する書面の写し 実務経験等 ※法令による免許がない場合のみ 最終学歴 実務経験年数　　　　　年　　　か月 ※添付書類 実務経験証明書（写し可） （法令による免許がある場合は不要） 監理技術者 監理技術者資格 交付年月日 交付番号 監理技術者資格者証 平成　　年　　月　　日　交付 第　　　　　　号 ※添付書類（Ａ４サイズ） ①監理技術者資格者証（表面?裏面とも）の写し，②監理技術者講習修了証の表面の写し 手持ち工事の有無 有　　?　　無　　　※いずれかを○で囲む。 ※上記以外の添付書類 【主任技術者の場合】 常勤の自社社員で，３箇月以上の雇用関係があることが確認できる書類（下記注３参照）の写し。ただし，代表者が自ら主任技術者となる場合は不要。 【監理技術者の場合】 監理技術者資格者証等により３箇月以上の雇用関係が確認できない場合は，それ以外の確認書類（下記注３参照）の写し。 （手持ち工事「無」の場合は必威体育精装版の工事経験） 手 持 ち 工 事 の 状 況 等 工事名称　 工事場所　 発注者名　 契約金額 円　 工　　期 　年　　月　　日　～　　年　　月　　日 従事役職 主任技術者?監理技術者?現場代理人 ※いずれかを○で囲む。 （記載に当たっての注意事項） 注１　税込請負金額（予定）を２５００万円（建築一式工事５０００万円）以上とする場合の技術者には専任義務が発生するため，入札参加資格確認日現在で，他の工事（本市工事以外も含む。）に技術者又は現場代理人として配置されている者での申請は認められない。監理技術者についてはコリンズ（工事実績情報システム）で他の工事に配置されていないことが確認できること。登録のタイムラグ等により直近のコリンズ登録結果が反映されていない可能性がある場合は，別途「登録内容確認書」を添付すること。工期内であるが既に検査が完了し合格している場合は，工期欄に完了日を補記すること。 注２　提出に当たっては契約工期に確実に配置できる者を記載すること。落札した場合には，本調書に記載された者と同一人を配置すること。その際，技術者の種別については，建設業法第２６条の規定に基づき，下請金額に応じて監理技術者又は主任技術者のいずれかで配置すること。本調書に記載された技術者を配置しない場合は虚偽記載があったものとして入札参加停止措置を行う。なお，死亡，重篤な病気，退職等の極めて特別な理由がある場合を除き技術者の変更は認めない。 注３　添付書類のうち「常勤の自社社員で，３箇月以上の雇用関係があることが確認できる書類」の例 ○会社名の記載のある健康保険証の写し，○住民税特別徴収税額（変更）通知書の写し，○雇用