事前协议终了通知书-香川県.DOCVIP

第２号様式（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 土地開発行為変更協議書 　　年　　月　　日 香川県知事　　　　　　　　殿 協議者　　住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　? 法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 電話番号 年　月　日付け　第　 号で(変更)協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為について開発計画の内容を変更したいので、みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第1８条第１項の規定により協議します。 変更理由 変更予定年月日 年　　　　月　　　　日 土地開発行為の目的 土地開発行為を行う土地の所在 市?郡?町大字?字?番地 地目 開発区域面積 所有者 備考 合　　　　　計 開発区域面積の内訳 森　林 農　地 宅　地 里道?水路?その他 合　　計 主要工事計画 土工関係 　切土量　　　　?　　最大切土高　　　　　ｍ　　切土配　１： 　盛土量　　　　?　　最大盛土高　　　　　ｍ　　盛土配　１： 　捨土量　　　　?　　外部搬入土量　　　　?　　最大面積　　　　㎡ 防災施設関係 　土留工(擁壁)　　　　ｍ　　　　　　　　　植　栽　工　　　　　　㎡ 　暗きょ工　　　　　ｍ　　　　　　　　　面緑化工　　　　　　㎡ 　水　路　工　　　　　ｍ 　沈　砂　池　　　箇所(貯砂容量　　　?)　洪水調整池　　　箇所(調整容量　　　　?) 事業費計画 事　　業　　費　　の　　内　　訳 資　金　計　画 区　　分 数　量 単　価 金　額 種類又は名称 金　額 円 千円 千円 土地開発行為の 実施予定期間 着手　　　年　　月　　日　　　　　完了　　　年　　月　　日　　　(　　箇月間) 施工者 住　所 氏　名(法人名?代表者名) 連絡先 注１　変更しようとする事項について、変更前及び変更後の内容がわかるように記載してください。 ２　開発区域面積は実測とし、ヘクタールを単位として、小数点以下第4位まで記載してください。 ３　変更内容のわかる図面、写真等必要な書類を添付してください。 ４　記載事項のすべてを記載することができないときは、当該欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付してください。 ５　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。