公共场所经营单位卫生设施情况-贵德.DOCVIP

附件2 （ ） 字 第 号 公共场所卫生许可证申请书 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日 贵德县卫生和食品药品监督管理局制 填写申请书须知 1.填写申请书一律使用钢笔; 2.第1-6页由申请人填写; 3.第7页由受理机关填写； 4.在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置； 5.经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。 6. 空调系统按空气处理设备的设置情况分类 集中式空调系统：将空气处理设备和风机集中在一定区域（如空调机房）内，由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。 半集中式空调系统（也称混合式空调系统）：除了设有集中的空调机房外，还有分散在空调房间内的空气处理末端设备（如风机盘管、诱导器等）处理那些未经集中处理的室内空气的空调系统。 局部式空调系统（也称独立式或分散式空调系统）：如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。 申请人须提供下列资料 法定代表人、业主或负责人资格及身份证明； 委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）； 企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单； 主要卫生指标监测（检验）报告； 从业人员（包括临时工）的名单及健康合格证和卫生知识培训合格证； 建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图； 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图； 经营场所产权证明或租房协议； 文广局娱乐经营许可证[涉及KTV（含歌舞厅）、游艺厅、棋牌室等文化娱乐场所需文广局许可前置的需提供]； 建设项目环境影响登记表审批意见或听证意见书(涉及美容、美发、沐浴、足浴等服务业项目的，原则需提供)； 经营场所基本情况表； 12.法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料 。 申请人承诺 本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人签章: 年 月 日 公共场所经营单位基本情况 单位（人）名 经营地址 主管部门 经营总面积(m2) 经济类型 所属街道（镇） 所属社区 经营者类型 □法定代表人 □投资者 □经营者 □负责人 □其他（ ） 姓名 身份证号码 卫 生 负 责 人 邮政编码 联系电话 职工总数 直接为顾客服务 从业人员数 持健康合格证明人数 经 营 范 围 主营 兼营 （1）宾馆（ ）[（ ）星级]、饭馆（餐厅）（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）、 咖啡馆（ ）、酒吧（ ）、茶座（ ） （2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ） （3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、歌舞厅（ ）、音乐厅（ ）、 游艺厅（室）（ ）、棋牌室（ ） （4）体育场（馆）（ ）、游泳场（馆）（ ）、公园（ ） （5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、 图书馆（ ） （6）商场（店）（ ）、书店（ ） （7）候诊室（ ）、候车（船、机）室（ ）、公共交通工具（ ） （8）其它（ ） 备 注 公共场所经营单位卫生设施情况 经营场所 主营场所 场所名称 间数 面积（m2） 备注 辅助房间名称 间数 面积（m2） 备注 清洗消毒间 盥洗室 卫生间 布草间（备品室） 更衣室 顾客休息室 员工休息室 沐浴室 等候室 吸烟室 空调机房 循环净化消毒设备机房 医务室