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安全文明施工措施评价及费率测定表 编 号：
工程项目名称 工程规模 发包人 承包人 工程合同价 工程地点 开工日期 竣工日期 现场评价情况 施工单位自评结论 监理单位评价意见
安全分管经理或
安全科长签字：（公司公章）
监理工程师签字：（方章） 安全监督管理机构监管情况 施工安全评价结论 评价总分 等级 施工期间承包人是否发生四级以上（含四级）安全事故 （是/否） 工地地面是否做硬化处理 （是/否） 安全评价组成员 审核人 安全监管机
构审核意见 分管站长签字：
站长签字（公章）：
安全文明施工措施费费率 基本费费率（%） 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 现场评价费费率（%） 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 总费率（%） 以定额人工费为取费基础 以定额直接费为取费基础 安全文明施工措施费
费率测定机构
测定意见
（盖章）
年 月 日
安全文明施工措施评价及费率测定申报表
工程项目名称 工程名称 工程合同价（万元） 结构形式 开工日期 竣工日期 工程规模（m2） 结算方式 建设单位（签字、盖章） 施工单位（签字、盖章）
法定代表人：
经办人：
联系电话：
年 月 日
法定代表人：
经办人：
联系电话：
年 月 日 备注：
工程名称：建筑工程、单独装饰工程、单独安装工程、市政工程、园林绿化工程、整体拆除工程
结算方式：四川省建筑装饰工程计价定额（SGD－2000）、四川省估价表（SGD－2000）、四川省建设工程工程量清单计价定额（2004）
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