人身意外保险索赔申请表.PDF

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人身意外保险索赔申请表

: ( 86) 95550 : 人身意外保险索赔申请表 索赔申请人应正确详细填写此申请表,并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生30天内交回: 上海市金海路1000 号25 号楼3 楼 意外险理赔 邮编: 201206, 电话 (86)95550 视索赔性质及金额,保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 投保人资料 名称 保险单号码 通讯地址 邮政编码 电邮地址 联系人 联系电话 传真号码 被保险人/索赔申请人资料 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 现住地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人,请注明: 监护人姓名: 与索赔申请人关系: 意外伤亡 (申请意外伤亡赔偿须填写此部分) 意外发生之日期 时间 上午/下午 意外发生之确切地点 请详述意外发生的原因和经过 受伤结果: 受伤 / 死亡 受伤部位 伤势情况 证人姓名 地址 联系电话 住院索赔 (因意外或疾病而入住医院,须填写此部分) 伤病的名称及症状: 首次就诊前该症状已存在多久? 首次接受治疗日期: 主诊医生: 首次接受治疗诊所/医院: 住院医院名称: 入院日期: 出院日期: 安盛天平财产保险股份有限公司 上海市金海路1000 号25 号楼3 楼,邮编: 201206 (第1 页共2 页) : ( 86) 95550 : 其他有关的有效保险 是否向其他保险公司索赔?如有,请说明: 保险公司 保险单号码 索赔项目 索偿/已赔付金额¥ 索赔项目,金额及所需索赔资料: 索赔项目 所需理赔资料 索赔金额 意外医疗补偿金 1. 完整的门、急诊病历或出院小结原件及住院清单; 2. 医院所签发的医药费原始收据原件; 3. 医院出具的所有检查报告单原件; 意外住院津贴 1. 完整的门、急诊病历原件,或主诊医生的诊断证明; 2. 出院小结及住院清单; 3. 住院医疗正式收据原件;

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