2011ACCFAHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.doc

2011 ACCF/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南 ——解读与实践 杨士伟 周玉杰 当今医学的发展，正在经历深刻的变革，面临着巨大的机遇和挑战。一方面，随着医学本身及相关学科的发展，新的诊疗技术和方法层出不穷，解决了许多以往无法克服的难题，为患者和医生提供了更多的选择。例如冠心病监护病房（CCU）的建立使急性心肌梗死的死亡率由30%降至15%，静脉溶栓开展之后又降至10%以下，而经皮冠状动脉成形术（PTCA）的应用使死亡率进一步下降至5%左右。这是人类医学发展史上的重大进步。另一方面，许多根据经验或推理认为正确的治疗并没有经过循证医学的检验，即没有有力的证据证明治疗有效，有些甚至有害。逻辑推理并不永远是真理！另一个更为严重的问题是，对新技术和新方法的不规范、不合理使用甚至是滥用，导致了一系列的问题。不仅给患者带来了痛苦，而且浪费了有限的医疗资源，更造成了沉重的社会负担。这是需要整个医疗界深思的问题！近年来，针对急性冠脉综合征的临床研究不断有新的结果公布，尤其是关于新的特异性心肌标志物、新型抗栓和溶栓药物、血运重建与药物治疗之间的比较以及相关的并发症等。2010年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会结合我国心血管病防治的具体成果，对非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死）的诊断和治疗指南进行了相应的修订。2011年美国心脏学院基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）也更新了NSTE-ACS的诊疗指南。为了更好地落实和普及指南的内容，为广大心血管疾病患者提供最优的医疗服务，我们对必威体育精装版的指南建议进行摘译和必要的解读。 为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意义，本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下: I类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗； II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点； IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效； IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和（或）有效； III类:己经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析； 证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验； 证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。 一、ACS危险人群的早期筛查与预防 I类建议： 1.成年人应每3-5年评估冠心病主要风险因素患病及控制情况（证据级别：C）。 2.具有2个或以上危险因素的病人应该评估其10年冠心病发病风险，并进一步评价其是否需要进行一级预防（证据级别：B）。 3.已有明确冠心病或有冠心病等危症（如外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾病或10年冠心病发病风险大于20%）的患者应严格进行二级预防（证据级别:A）。 二、疑诊ACS患者的院前管理 I类建议： 1.具有ACS症状的患者应送达专业医疗机构进行评估，不应仅仅电话咨询（证据级别：C）。 2.具有ACS症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送（证据级别：B）。 点评：我国各地急救系统应答与反应时间变异性大，是否遵照指南建议需参考当地情况。 3.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160-300mg阿司匹林嚼服，嚼服非肠溶阿司匹林起效更快（证据级别：C）。 4.可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时，给予硝酸甘油（NTG）舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，可再次含服NTG 1片（最多不超过3片），但在追加NTG之前，应立即拨打急救电话（证据级别：C）。 三、疑诊ACS患者的早期危险分层 I类建议： 1.在到达急诊室后10分钟内, 对所有胸部不适或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成十二导联心电图检查；如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，每间隔15-30分钟行连续心电图检查（证据级别：B）。 2.对所有怀疑ACS的病人应该测定心肌标志物，肌钙蛋白是首选；若发作6小时内心肌标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）。 IIa类建议： 1.运用危险分层模型，如TIMI、GRACE或PURSUIT危险评分，对帮助疑诊ACS的病人确定治疗方案选项是有益的（证据级别：B）。 2.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6-8小时重复测定阳性的心肌标志物，连续2-3次或直到其水平到达峰值是合理的（证据级别：B）。 3.初始心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当的（证据级别：B）。 4.对初始心电图未能诊断的病人，使用持续12导联心电图监测或连续的12