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NCCN2010疼痛指南P24-P48
NCCN疼痛指南 P24-P48
肿瘤学临床实践指南
-V.1.2010 成人癌痛 癌症疼痛TOC指导目录
MS. 参考文献
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持(7-6)
口服吗啡转换至口服美沙酮1
从口服吗啡转换成口服美沙酮
⒈ 计算患者正在服用的每日口服吗啡总剂量(或等价吗啡剂量)。
⒉ 根据口服吗啡剂量,用下表3显示的合适的转换剂量比例,计算口服美沙酮剂量。
⒊ 考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异,建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量。
⒋ 把总的口服美沙酮日剂量分成每日3至4次的剂量。
表3 口服吗啡转换成口服美沙酮的剂量转换比例
口服吗啡 剂量转换比例(口服吗啡:口服美沙酮)
30-90 mg 4:1
91-300 mg 8:1
300 mg 12:1
注意:如果吗啡总的等价日剂量大于800 mg,有必要使用更高的剂量比例并推荐交叉滴定。应该咨询疼痛及姑息治疗专家。
口服美沙酮特别的注意事项:
转换比例随着患者逐渐服用吗啡(或其他阿片类药)剂量的调整而改变。吗啡剂量越高,美沙酮越强。
因为使用范围明显较其他阿片类药广泛,美沙酮存在与其他药物之间的交叉反应。因此,在使用美沙酮之前必须了解可能的药物交叉反应。
美沙酮制剂为5 mg 和10 mg 片剂。
美沙酮可以每5-7天滴定一次,通常使用5 mg 剂量。
因为美沙酮与QT间期延长相关,出于对患者整体健康的考虑,对于剂量100 mg/天,且有心脏疾病的患者,或者同时服用其他可致QT间期延长药物的患者,推荐使用前及随访检测心电图。
上表的转换比例不用于转换美沙酮至其他阿片类药。停止服用美沙酮后,由于较长的消减半衰期,药物将需几天时间被清除;因此,随着剩余美沙酮逐渐被清除,其他等效阿片药的剂量随之改变。转换的第一天(还有明显的美沙酮残留),口服美沙酮与口服吗啡保守的转换比例为1:1,需要时可额外补充即释阿片类药。在美沙酮清除过程中,吗啡(或者其他阿片类药)剂量需频繁调整(每1至2天调整1次),以达到吗啡-美沙酮更高的转换比例。
1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.
肿瘤学临床实践指南
-V.1.2010 成人癌痛 癌症疼痛TOC指导目录
MS. 参考文献
阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持(7-7)
口服吗啡转换至口服美沙酮(继续)
举例说明口服吗啡转换至口服美沙酮
一位患者口服吗啡剂量为每4小时30 mg, 需要转换成口服美沙酮
⒈ 计算目前患者口服吗啡24小时总剂量
(30 mg ×6=180 mg/天)
(口服吗啡总剂量为每天180 mg)
⒉ 根据表3,计算口服美沙酮等效止痛剂量
(口服吗啡180 mg/天:口服美沙酮,剂量转换比例为8:1,因此,180 mg/天吗啡=22.5 mg/天美沙酮)
⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异,建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量
(例如,22.5 mg/天口服美沙酮减少25%=16.875 mg/天口服美沙酮,接近15mg/天口服美沙酮)
⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3次的剂量
(例如,减少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次剂量=每8小时5 mg 口服美沙酮)
肿瘤学临床实践指南
-V.1.2010 成人癌痛 癌症疼痛TOC指导目录
MS. 参考文献
阿片类药物副作用的处理(3-1)
阿片类药物副作用的处理原则
患者逐渐出现耐受,便秘除外。最大化非阿片类药物的使用,以及非药物介入治疗,以尽量减少阿片类药物用量,并治疗副作用。如果副作用持续存在,考虑阿片类药物更替。
必须进行多系统的评估。
需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛。需要根据原因来评估症状。
便秘
预防性措施
预防性用药
刺激性泻剂±大便软化剂(比如番泻叶±多库酯,每天早晨2片;最多每天8-12片)
当阿片类药物剂量增加时,也要增加缓泻剂的剂量
维持足够液体摄入
维持足够膳食纤维摄入。美达施不适用于缓解阿片类药引起的便秘,因此不推荐使用
如果可以,适当锻炼身体
如果便秘加重
评估便秘病因和严重程度
排除肠梗阻
针对其他病因进行治疗
根据需要使用大便软化剂和缓泻剂,以保证每1-2天有一次非强迫性排便
考虑辅助镇痛用药以减少阿片类药物的用量
如果便秘持续存在
再次评估便秘病因和严重程度,排除肠梗阻
检查影响因素
考虑增加其他
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