保健食品中试外加工订单.doc

保健食品中试外加工订单 编号以日期编号） 产品名称 注意名称要是唯一的，不要企标一个名称，订单有换了 工艺相关内容 产品剂型 剂型规格 包装种类 包装特殊要求 □有；□无 包装特殊要求 如瓶子规格、样式；毒理、功能样品的包装等（无要求请填写“无”） 包装规格 如：XXX粒/板；XXX板/盒 毒理功能样品包装规格 工艺研究 是否需要小试 □是 □否 小试需要解决问题 （无需小试不用填写此项） 如：口味、成型工艺、辅料种类和用量等。有关要求一定写清楚。 灭菌要求 是否需灭菌 □是 □否 成品灭菌数量 □全部 □部分： 提供资料 如无需小试请提供成型工艺（附件2） □是 □否 原料相关内容 原料名称 批号 规格 生产厂家 购买数量 （□是□否）要求原料检验 原料名称 检测项目 提供资料查证 提供原料标准、出厂检验报告 □是 □否 加工数量内容 成 品 安慰剂 毒理样品 Kg 功能样品 Kg 其他 实际配方查证内容（附件1） 1 成品实际配方 □已提供 □未提供 2 囊皮参考配方 □已提供 □未提供 3 安慰剂实际配方 □已提供 □未提供 4 毒理样品实际配方 □已提供 □未提供 5 功能样品实际配方 □已提供 □未提供 附件1 成品实际配方 原料名称 1000个制剂单位 所占比例 提供者 其他 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 注：辅料如不能确定的，应注明根据小试结果确定。 囊皮参考配方 原料名称 1000个制剂单位 所占比例 提供者 其他 明胶 □委托方，□受托方 甘油 □委托方，□受托方 水 □委托方，□受托方 色素 □委托方，□受托方 注：色素至少要规定种类，如不能确定用量应在小试部分中提出小试要求。 安慰剂实际配方 原料名称 1000个制剂单位 所占比例 提供者 其他 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 有关要求： 1、要求感官与成品一致 □是，□否 2、要求规格与成品一致 □是，□否 3、要求包装与成品一致 □是，□否 4、所用辅料种类要求 □有，□无 注：如不提出辅料种类要求，则认为可用任意辅料加工。 毒理样品实际配方 原料名称 1000个制剂单位 所占比例 提供者 其他 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 注：明确辅料种类。 功能样品实际配方 原料名称 1000个制剂单位 所占比例 提供者 其他 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 □委托方，□受托方 注：明确辅料种类。 附件2 生产工艺 注：该附件是在小试基础上研究所得，即为成熟工艺，100%可以实现生产的。如不能保证请提出小试要求，则不复此页。