便秘的临床鉴别.doc

便秘 一、简要定义 便秘（constipation）是指大便次数减少和/或粪便干燥难解。正常人排便习惯因人而异，由2-3天1次至每日2-3次。但粪便成型不干燥，不坚硬。如果排便有明显延迟，粪便坚硬，不易排出，则称为便秘。 二、病因及分类 （一）常见病因 1、胃肠道内容物蠕动速度减慢 如食物中纤维太少，食量太少，就不能对胃肠道产生足够的刺激。胃肠道蠕动减慢而产生的便秘，称原发性便秘。见于严重食欲减退、咽下困难、脱水等。 2、胃肠道梗阻 因胃肠道梗阻，其中内容物不能正常通过，滞留在胃及肠道内发生便秘。见于幽门梗阻、肠梗阻、肛门狭窄等。 3、结肠应激性减退 正常情况下，结肠内容物可刺激结肠黏膜而引起结肠蠕动，当结肠尤其是直肠应激性减退时，粪便在直肠中而不引起便意。此常见于甲状旁腺功能亢进、 因工作紧张而忽视便意、长期服用泻剂。 4、肠道平滑肌功能异常 低钾血症、极度虚弱、应用抗胆碱能药物，皆可使胃肠道平滑肌张力减低而发生弛缓性便秘。 5、肛门疾病 如肛裂、肛门周围脓肿，因在排便时发生剧痛，不敢排便而发生便秘。 6、精神因素 精神紧张或抑郁，抑制自然排便反射而发生便秘。 （二）分类 按有无器质性病变分为器质性或功能性便秘，按粪块积留的部位分为结肠和直肠便秘。 1、器质性便秘 （1）、直肠和肛门病变 直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、肿瘤疤痕性狭窄等。 （2）、结肠病变 良恶性肿瘤、肠梗阻、肠绞窄、结肠憩室炎、特异性与非特异性结肠炎、肠粘连等。 （3）、肌力减退 肠壁平滑肌、肛提肌、隔肌或/和腹壁肌无力，慢性肺气肿、严重营养不良、多次妊娠、全身衰竭、肠麻痹等，由于肌力减退而使排便困难。 （4）、内分泌、代谢疾病 甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛、张力减低；甲状腺功能减退和垂体功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变、硬皮病时，均可出现便秘。 （5）、药物和化学品 吗啡和阿片制剂；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药；次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等，均可引起便秘。 （6）、神经系统疾病 截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等。 2、功能性便秘 （1）、单纯性便秘 进食纤维素过少，排便习惯受到干扰，滥用泻药等。 （2）、肠易激综合征 由胃肠道平滑肌运动障碍所致。 三、发病机制 排便的过程大致分为两个步骤：①粪便向直肠推进 在正常情况下肠道总蠕动每天发生3-4次，使粪便迅速进入直肠，扩张并刺激直肠粘膜，引起排便反射。②直肠的排空 当粪便充满直肠后即产生便意。排便动作受到大脑皮层和腰骶部脊髓内低级中枢的调节，通过直肠收缩、肛门括约肌松弛、腹肌及膈肌收缩而将粪便排出肛门。任何影响上述排便过程的因素都可引起便秘，如进食过少；食品过于精细缺乏残渣；幽门或肠道梗阻；结肠张力过低；乙状结肠过度的和不规则的痉挛性收缩；肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌、腹肌收缩力减弱等。 四、诊断及鉴别诊断 根据排便次数减少，粪便干结难解，诊断便秘并不困难。但需明确便秘的病因，除仔细询问病史、症状和作全身体格检查外，尚需作一些辅助检查。 1、便秘伴肠鸣音的改变 肠鸣音亢进或金属高调音，常提示存在器质性梗阻；而肠鸣音低下，常提示肠动力减弱，如是否有电解质紊乱（包括低钾血症），是否有长期服用药物如吗啡、阿片类、重金属制剂等。 2、便秘伴有腹部包块 应分辨包块性质是否为粪块所致。粪块可挤压变形，而肿物所致则不能，还要注意是否为粘连肠管等，根据包块的位置作相应的胃肠道检查。 3、便秘伴腹痛 老年人或婴幼儿突然出现剧烈腹痛，伴排气排便终止，应考虑肠套叠、肠扭转的可能。 4、便秘与腹泻交替 常见于结核、不全性梗阻、肠易激综合征等。 便秘鉴别诊断 对于便秘诊并不困难由于便秘的病因较多因此应区别便秘是由何种原因引起常见的病因有习惯性便秘神经系统病变结肠肿瘤等急性便秘多由于急性感染或由肠梗阻引起（一）习惯性便秘 病史中一般有偏食不吃蔬菜或饮食过于精细的习惯或自幼未养成按时排便的习惯厕所不方便或工作环境对排便不便情绪紧张对习惯性便秘也有影响体格检查X线造影或肠镜检查未发现器质性病变可诊断为习惯性便秘 （二）肠易激综合征 肠易激综合征临床上有三种表现类型：结肠痉挛主要引起慢性腹痛和便秘；慢性间断性无痛性水泻；便秘与腹泻交替伴有便秘的肠易激综合征的临床特征有：慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现；患者在乙状结肠区常有间歇性腹绞痛在排气或排便后缓解；体格检查可在左下腹们及充满粪便和痉挛的乙状结肠有轻压痛肛门指检直肠壶腹部无粪块；患者常伴烧心腹胀腰背酸痛软弱无力头晕心悸等症状诊断要点：具有上述临床特点；X线钡剂造影或肠镜检查无阳性发现或仅有乙状结肠痉挛；除外其