柴胡加龙骨牡蛎汤的学习..doc

柴胡加龙骨牡蛎汤的学习 三院 魏程科 2009071108 近来我在读朱进忠老前辈的医案时，发现他很擅长运用柴胡加龙骨牡 蛎汤，而且用得也很频繁，在治疗诸多杂病方面屡试不爽。对于这个方我也有一定了解，但仅停留于伤寒论课本的注解上，《伤寒论》107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧着，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，药物组成：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。本条所论述为伤寒八九日，误用下法，伤其正气，邪气乘虚而入，变证由生。邪入少阳，枢机不利，胆热内郁则胸满而烦，胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰则惊惕谵语；三焦不利，决渎失职，膀胱气化不利则小便不利；阳气内郁，不得宣达，气机壅滞则一身尽重而难于转侧。本证乃表证误下，邪气内陷，三焦不利，表里同病，虚实互见。治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安神。柴胡加龙骨牡蛎汤方中用小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪，桂枝通阳达郁，大黄泻热和胃，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，茯苓淡渗利水，宁心安神，此方有个很明显的特点寒温并用，攻补兼施，安内解外。 在《伤寒附翼》中，柯韵伯认为此方适用于少阳阳明并病，出现此证，只因该下之时下法不当所致，而且对方中药物的理解是颇有独到之处，“故取小柴胡之半，以转少阳之枢；辅大黄之勇，以开阳明之合。满者忌甘，故去甘草∶小便不利，故加茯苓。惊者须重以镇怯，铅禀于金之体，受癸水之气，能清上焦无形之烦满，中焦有形之热结，炼而成丹，不特入心而安神，且以入肝而滋血矣。龙骨重能镇惊而平木，蛎体坚不可破，其性守而不移，不特静可以镇惊，而寒可以除烦热。且咸能润下，佐茯苓以利水，又能软坚，佐大黄以清胃也。半夏引阳入阴，能治目不瞑，亦安神之品，故少用为佐。人参能通血脉，桂枝能行营气，一身尽重不可转侧者，在所必须，故虽胸满谵语而不去也。此于柴胡方加味而取龙蛎名之者，亦以血气之属，同类相求耳”。在《伤寒贯珠集》中作了如下论述“伤寒下后，其邪有并归一处者，如结胸下利诸候是也，有散漫一身者，如此条所云诸证是也。胸满者，邪痹于上；小便不利者，邪痹于下；烦惊者，邪动于心；谵语者，邪结于胃；此病之在里者也，一身尽重，不可转侧者，筋脉骨肉，并受其邪，此病之在表者也，夫合表里上下而为病，必兼阴阳合散以为治，方用柴胡、桂枝，以解其外而除身重，龙、蛎、铅丹，以镇其内而止烦惊，大黄以和胃气止谵语，茯苓以泄膀胱利小便，人参、姜、枣益气养营卫，以为驱除邪气之本也，如是表里虚实，泛应曲当而错杂之邪，庶几尽解耳”。由此可见，在此证的病因病机方面有着一定的争议，这种不同都言之有理，所以在辨证方面开拓了思路。从八纲来看，此证病位属里，虽言及表，却以里为主，病性属实，也有虚在其中，而是寒还是热，可以比较清楚地定位到热，若是从脏腑辨证的角度出发，主要涉及到肝胆、脾胃、三焦。 朱进忠老前辈用柴胡加龙骨牡蛎汤治愈一例颈椎病后，一位医生问他“柴胡加龙骨牡蛎汤本为仲景治胸满烦惊方，何以用之于劲椎病而反效”，答曰“柴胡加龙骨牡蛎汤方，一有理肝，二有化饮，三有调阴阳，四有和荣卫，五有助升降，六有和肝胆，七有镇惊止悸的功用，而本证从病机来看，恰恰就是这些方面的问题，所以采用此方进行治疗”。另有一位医生在朱老治愈一心房颤动是问了类似的问题，朱老的回答是“柴胡加龙骨牡蛎汤者，一疏肝，二温阳，三化水，四镇惊，故用之效也”。从这两例毫不相关的疾病，却同用柴胡加龙骨牡蛎汤治愈，是异病同治，虽不能直言两病相同的病因或是近似的的发病机理，但它们都属于朱老言及的柴胡加龙骨牡蛎汤的功用范围，此时对于朱老运用此方治疗多种杂病也不足为其，也不得不感叹朱老深厚的中医功底和灵活的辨证思维，他对此方的理解已不再是书本上那样直观、简单，通过深入的探索深深悟得仲景之本意。 再回到朱老所提功用来看，理肝、疏肝自是有小柴胡汤在其中，调阴阳、和荣卫也可归结于小柴胡汤及方中桂枝、生姜、大枣，助升降，我个人认为是指此方中有升药有降药，对于气机正常的升降有调节作用，镇惊止悸就是方中龙骨、牡蛎、铅丹三药，那么化饮怎样理解，从朱老所回答言语中可找到答案。朱老在回答一位病人提到柴胡加龙骨牡蛎汤中有苓桂姜枣汤强心化水饮降冲气，我才方领悟，温阳也就不难理解，那么前面在分析过程中，寒热虚实就漏掉了寒，或者可以说寒热虚实应不明显。 通过读医案还发现朱老在运用柴胡加龙骨牡蛎汤在立治则时会这样描述，“疏肝胆，调三焦”。《灵枢》曰：少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。朱老认同张景岳的观点，此处少阳指三焦。《素问》曰：三焦着，决渎之官，水道出焉，朱老在辨证过程中，很注重三焦，三焦与水液运化，气机的升降，密切相关，所以疏肝胆的同时，调三焦相当重要，朱老在回答病人问题时还提到“有柴胡、桂枝、大黄三味上中下调利三焦以解三焦之滞塞”，因