分娩镇痛的临床应用及进展..doc

分娩镇痛的临床应用及进展 分娩镇痛至今已有100多年历史，欧美发达国家分娩镇痛率高达90%以上，中国分娩镇痛不到1%状况正在逐年改善。近几年来，麻醉医生、产科医生及助产士之间一直在讨论、研究如何使分娩镇痛更加完善，并尽可能不影响产程及胎儿。目前分娩镇痛方法已基本能满足这些要求。 分娩镇痛方法很多，包括：产前教育、拉美兹分娩镇痛法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松）导乐分娩、水中分娩、电磁仪刺激、穴位注射、笑气吸入、局部阻滞和硬膜外自控镇痛，不同的镇痛方法可以不同程度地减轻疼痛，但镇痛效果不完善。分娩镇痛的基本原则是：安全，对母婴影响小；镇痛效果完善，起效快、易于给药；能满足整个产程的需要而不影响宫缩、产力、产程及产妇运动，产妇清醒可参与生产过程。硬膜外自控镇痛是应用麻醉技术对产妇进行镇痛，是目前临床上安全性较高、效果最确切、使用最普遍的一种镇痛方法。 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的痛苦。据调查，产妇分娩过程中90%以上有恐惧－紧张－疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激反应对母婴均不利，影响母婴健康。产妇的疼痛可导致儿茶酚胺增加、血压增高、心率增快、 氧耗增加。由于疼痛产妇过度通气，导致呼吸性硷中毒、FRC）减少。心理方面：产生焦虑、恐惧、不合作等。胎儿方面：胎盘血流减少，导致胎儿缺氧、酸中毒。而剖宫产虽然不会疼痛，但会带来许多不良影响，如胎儿肺内羊水排除不彻底，胎儿感觉统合失调，产妇并发症如盆腔炎、子宫内膜异位症、宫外孕、月经不调等。分娩镇痛的意义在于最大程度地减少产妇痛苦，给产妇提供人性化的医疗服务，分娩镇痛是优生医学发展的需要，是现代文明的进步，帮助产妇树立自然分娩的信心，自然分娩才是正常的分娩途径，剖宫产是异常情况的补救措施。提高自然分娩率，减少疼痛给母婴带来的不良影响是关爱女性疼痛关爱人类生殖健康也是我们麻醉医师的奋斗目标。2002年美国产科医师协会认为，分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定进行分娩镇痛。 一、分娩痛产生机制：分娩整个过程需要经过三个产程 1、第一产程（时间：7－13小时） 主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩张引起的疼痛，支配的脊神经T10－L2。 2、第二产程（时间：2小时以内）主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经S2－S4脊神经。典型的“躯体痛”。 3、第三产程（时间：≤30分钟）一般痛觉显著减轻。 二、分娩镇痛的时机与镇痛前的准备 1、何时？怎样申请分娩镇痛？ 产妇规律宫缩进入产房，由产科医生或助产师根据产妇情况确定，产妇提出申请，助产师与麻醉医师联系，安排最佳镇痛时间。 2、分娩镇痛前准备 产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。血常规检查：常规血小板及凝血功能检查。设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能检测及麻醉机等设备，准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度开放静脉输液通道。分娩镇痛的环境最好是家庭化待产室——舒适、温馨、宁静、安全。产妇身着棉质、宽大、舒适的睡袍，鲜花、宝宝画片、玩具等人性化的服务可辅助增加镇痛效果。 分娩镇痛禁忌症：硬膜外阻滞禁忌症及产科异常情况，如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。 三、分娩镇痛方法 1、非药物性镇痛法包括精神性镇痛法、针刺镇痛法、经皮电神经刺激法（TENS）、水中分娩。 2、药物性镇痛法包括吸入笑气镇痛、静脉镇痛、局部阻滞镇痛、椎管内镇痛（硬膜外、腰硬－联合、骶管）。硬膜外镇痛的优点：镇痛效果确切，安全；给药方便，满足整个产程的需要；产妇可清醒参与配合生产过程。母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流明显改善，产妇安静，无过度通气，如有异常情况剖产能满足剖宫产手术麻醉的要求。 3、病人自控硬膜外镇痛（PCEA），选择穿刺点，腰23间隙，穿刺成功置管，注试验量1%利多卡因3－5ml，观察5min。常用局麻药：罗哌卡因或布比卡因镇痛药：芬太尼或舒芬太尼。首剂量：0.0625%－0.15%罗哌卡因或0.0625－0.125%布比卡因加1－2 μg/ml 芬太尼或舒芬太尼0.4－0.6 μg/ml注8 ml。持续量： 6－8ml／h，自控量 3－5ml／15－20min。 4、腰—硬联合分娩镇痛（CSE）选择穿刺点腰3－4间隙，穿刺成功布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25μg，或舒芬太尼5－10μg。90分钟后，当腰麻镇痛效果减弱时，接PCA泵硬膜外持续给药。优点：起效快、用药量少对母婴影响小、镇痛效果确切、产妇满意度高，综合了腰麻和硬膜外镇痛优点。 5、瑞芬太尼静脉分娩镇痛的可行性研究瑞芬太尼（Rem）的药理特点主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖肝肾功能，尽管Rem通过胎盘屏障（UV:MA为0.88±0.7