钙拮抗剂的分类及其在高血压治疗中的选用.doc

钙拮抗剂的分类及其在高血压治疗中的选用 高血压杂志 1999年第3期第7卷 综述 作者：李新立 单位：南京铁道医学院附院　南京　210009 　　要点：较系统地复习近20年来钙拮抗剂应用临床的情况和近展 　　 　　文章编号：1006-2866(1999)02-0195-03　中图分类号：R972　文献标识码：A The Classification of Calcium Antagonists and their Selection in the Treatment of Hypertension LI Xinli 　　(Affiliated Hospital of Railway Medical College,Nanjing 210009) 　　自26年前Fleckenstein介绍钙离子拮抗作用概念以来，人们对钙拮抗剂的药理学及其临床应用的理解日趋深入。同时将其视为在高血压治疗方面主要进展之一。 　　钙拮抗剂分类系统主要依据化学结构、组织选择性、用药次数和作用持续时间而进行的。本文将对临床上较为实用的分类方法以及当前一些新的看法作一综述。 　　在二氢吡啶类钙拮抗剂中，第一代制剂显然已经被取代，并且不推荐用于高血压病人。第二代制剂表明有充足的治疗作用，第三代制剂有特有的优点。至于钙拮抗剂在高血压中确切的临床意义有待目前进行的大规模多中心的试验所证实。 　　1　钙拮抗剂的分类 　　过去的任何分类系统均有一定的局限性和不足。最近由Toyo-Oka和Nayler［1］提出的分类系统较为全面(表 1)，以此为框架，Mancia,van Zwieten［2］和Zanchetti［3］等提出了更精确的概念。在该分类系统，依据对动脉血管和心脏的不同亲和性质而分为许多亚组。在每个亚组内，根据其药效学和药代动力学性质分为第一、第二和第三代制剂。 　　表1所示为Toyo-Oka和Nayler临床药理学分类方法。表 2所示为用于降压的钙拮抗剂分类。 表1.Toyo-Oka和Naylor临床药理学分类方法 　　1.作用时间和用药次数是由受体结合速率、血浆半衰期和分布容积决定； 　　2.付作用发作的频度和严重性，这些与快速血管扩张有关，它们依赖于血药浓度达峰时间、血药浓度的谷峰变异和受体结合特性等； 　　3.负性变时、负性传导和负性变力性作用。这些作用可导致心衰，心动过缓和房室阻滞； 　　4.药代动力学(和反应)一效应分布及谷峰变异的预测性 表2.用于降压的钙拮抗剂分类 　 第一代 第二代 　　(Ⅱa) (Ⅱb) 第三代 二氢吡啶 硝苯地平 硝苯地平SR 贝尼地平 氨氯地平 　 尼卡地平 非洛地平ERa 依拉地平 拉西地平 　 尼卡地平SR 马尼地平 　 尼凡地平 尼索地平 尼群地平 苯烷类 维拉帕米 维拉帕米SR 钙欧帕米 苯噻类 地尔硫 地尔硫SR 　 苯咪唑类 米伯付地尔b 　 a.非洛地平列为Ⅱa或Ⅱb类均可b.虽然列为第一代制剂，但米伯付地尔药代力学和药效学性质与第三代制剂相似。 　　1.1 第一代钙拮抗剂 　　第一代钙拮抗剂以维拉帕米、地尔硫和硝苯地平早期药物以及由Zanchetti［3］提出的尼卡地平为代表。它们作用迅速，尤其可致二氢吡啶类出现神经激素激活效应。此外，因作用时间短需每天多次服用。维拉帕米和地尔硫有负性传导和负性肌力作用。上述付作用在左室功能异常和急性心梗恢复期的病人应用要慎重。 　　Mibefradil是一类新的钙拮抗剂，最近在欧美上市，它是非二氢吡啶类化合物，由苯烷类和苯并咪唑类等分组成。该药可抑制L-和T-型钙离子通道，但以T-通道为主。无反射性心动过速而稍减慢心率。因有报告反映它至少与25种药物有危险的甚至致命的相互作用后于1998年6月宣布停止市售。 　　1.2 第二代钙拮抗剂 　　第二代钙拮抗剂可分为二个亚类。即Ⅱa和Ⅱb亚类。与第一代钙拮抗剂比较，该组显然有许多优点。如具有改善的药代动力学和或药效学特性等。 　　非洛地平是二氢吡啶类制剂，它的主要特点或许对血管组织选择性很高，目前临床上应用的是控释剂型(ER)。 　　Ⅱa和Ⅱb亚类钙拮抗剂具有改善的药代动力学和/或增加的血管选择性。结果是有作用时间更长以及血管扩张作用较少的特点。此外，Ⅱa和Ⅱb亚类对房室传导影响很小和具有降低负性变时和负性肌力效应［1］。 　　然而，第二代钙拮抗剂的药代动力学和药效学性质远不够理想。问题包括： 　　(1) 24小时降压作用有波动，如非洛地平控释片一天一次服用时血浆药物浓度出现谷—峰变异［5］;(2) 活性迅速降低导致作用很快消失；(3) 间断自主神经系统激活［6］；(4) 生物利用度方面，控释剂型并不是100%释放。 　　1.3 第三代钙拮抗剂 　　第三代钙拮剂的出现已克