冠心病人非心脏手术的麻醉进展.doc

冠心病人非心脏手术的麻醉进展 《中国麻醉与镇痛》杂志 2003-03－228 　　冠心病的发病率逐年上升，合并冠心病接受非心脏手术的病例也在增加。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。因此，围术期正确处理冠心病是直接关乎病人预后和生活质量的关键。本文介绍冠心病病人非心脏手术麻醉处理的一些进展和临床经验。 1 麻醉前评估 1.1 重点了解冠心病类型、严重程度和心功能状态。详细掌握病史、各项检查结果、心绞痛发作史、有无心肌梗死史、药物治疗情况、是否装有起搏器以及对其依赖的程度。术前有必要对心脏危险因素进行预测，判断病情属高危、中危或低危的程度，不同手术类型的危险性，体能情况和心肺功能代偿情况，以判断手术的危险性和决定麻醉实施方案。合并冠心病病人施行手术的死亡率一般比心脏正常病人高2～3倍，常见的死亡原因是围术期心肌梗死，严重心律失常和心力衰竭。平静期心电图正常并不能排除合并冠心病。冠状动脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50％的病人，其平静期心电图正常者可达15％。术前有心肌梗死史而无并发症(低危)的病人，一年内的自然死亡率为2％；如果系广泛心肌梗死（高危）、射血分数35%者，一年内的自然死亡率25％。以往认为心肌梗死后6个月内不宜行非心脏手术，主要原因是围术期再发心肌梗死的机会增高，再发心肌梗死的死亡率可高达50％。但近年的临床资料发现，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，其施行非心脏手术的围术期心脏并发症与死亡率未见显著增加。 1.2 一般认为心肌梗死后，如果合并下列情况者，提示问题较严重 ①多次心肌梗死；②存在心力衰竭症状与体征；③左室舒张末压＞2.4kPa(18mmHg)；④心脏指数＜2.2L/（min·m2)；⑤心室射血分数＜40％；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。鉴于目前对急性心肌梗死的治疗有了显著发展，可即时施行紧急溶栓、支架置入或冠脉血管成型术。因此，以往提出心脏再梗死危险性评估，似乎已经不再适用于没有上述严重问题的大多数病人；同样心肌梗死后的择期普通外科手术尽可以延迟至梗死后6个月进行；对于急诊普外科手术，如果病情危及生命，则当尽早进行，但必须做到全面的血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定，缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；对于恶性肿瘤评估可以切除的病人，如果属于低危程度，则一般可考虑在梗死后4～6周进行手术；如果属高危程度病人则需先施行心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后再做出是否预先做经皮冠状动脉成型术，或同期做冠状动脉主动脉旁路吻合术的决定。 1.3 围术期再发心梗的危险因素包括 ①心肌梗死与手术的间隔时间：近年统计表明心肌梗死后0～3个月手术的病人，再发心梗率为5.7%，3～6个月者降至2.3%，这与目前对急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、围术期创伤性监测的普遍应用、血液动力学调控手段增多等因素有关。因此，对近期心梗的病人，只要其心脏能够耐受，而且具备积极的监测手段等条件，耐受体腔外的急诊手术是可以的。2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脉闭塞引起，可影响窦房结和房室结血流的供应，因此常伴有心律失常；③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见，大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部手术、急诊手术的再梗塞率显著增高；⑤麻醉：麻醉方式、所用麻醉药物以及麻醉管理可能影响再梗塞率；⑥术中血液动力学稳定状况：剧烈的血压波动和低氧血症应尽量避免，采取防血栓形成措施；⑦经皮冠脉介入治疗后，至少有2周的恢复时间，然后再施行非心脏手术，理想的间隔时间为4～6周。 2 麻醉前用药 首选吗啡和东莨菪碱。对于特别紧张的病人可适量加用安定或咪唑安定，但对80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱，因可能引起烦燥而加重心肌氧耗。对心功能极差的病人可暂先不用术前药，待进入手术室后在严密监测下使用少量镇静药。 3 监测 对心功能好且手术较小者，仍可选择常规的无创监测，基本监测项目包括ECG、BP、HR、Sp02、RR。ECG提倡使用V5导联，因它对S-T段的压低更为敏感；为冠心病病人术中ECG监测，以Ⅱ、V4、V5导联为最佳组合，灵敏度可达96%。对心功能不全和/或手术较大者，酌情选用创伤性监测，尤其提倡连续动脉压监测，安全性大，性价比高，反映血液动力学变化及时。PCWP和食道超声心动图监测也可权衡选择。肺动脉导管监测需综合考虑3个方面问题：疾病的严重程度；预期手术的大小；置入导管操作的熟练程度和操作环境。对心梗伴心功能不全者，