冠心病讲稿.doc

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病/冠状动脉性心脏病） 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛(UA)、 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 冠心病猝死 慢性冠脉病（慢性缺血综合征） 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（如X综合征） 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病） 心绞痛： 稳定型心绞痛（稳定型劳力性绞痛） 特点： 40岁 阵发性前胸压榨样疼痛或憋闷， 位置在胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧， 持续数分钟 休息或用硝酸酯制剂后消失。 劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因 发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致 1.心脏X线检查：可无异常发现，可见心影增大、肺充血等 2.心电图检查：静息时心电图半数可无异常。 心绞痛发作时心电图：暂时性心肌缺血引起的ST段移位。 心电图负荷试验：心肌缺血的ST段压低(≥0.1mV)，有时出现T波倒置。 心电图连续动态监测：胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。 3.放射性核素检查： 4.冠状动脉造影： 5.其他检查：超声心动图、CT、MRI、血管镜检查。 6. 肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等以与心梗鉴别。 发作时的治疗 1.休息 2. 药物治疗：硝酸甘油（副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降，患者宜平卧片刻）、硝酸异山梨酯、可考虑用镇静药。 缓解期的治疗 药物治疗： 1. β受体阻滞剂：美托洛尔25～100mg，2次/日，缓释片95～190mg，1次/日、比索洛尔(bisoprolol，康忻)2. 5～5mg，1次/日（小剂量开始、停用本药时应逐步减量、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用）。 2. 硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯（片剂或胶囊口服3次/日，每次5～20mg，服后半小时起作用，持续3～5小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日）、5-单硝酸异山梨酯（每次20～40mg，2次/日）、长效硝酸甘油制剂（2.5mg/次,q8h）、 3. 钙通道阻滞剂：硝苯地平(20～40mg，2次/日) 4. 曲美他嗪(抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服) 5. 中医中药治疗：以“活血化瘀”、“芳香温通”和“祛痰通络”法最为常用. 6. 其他治疗：兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而诱发心绞痛者，宜用快速作用的洋地黄类制剂。 介入治疗 外科手术治疗 运动锻炼疗法 不稳定型心绞痛 特点：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱； 2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发； 3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。 急性期治疗： 1.一般处理 2.缓解疼痛：硝酸酯类制剂（每隔5分钟一次，共用3次），后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。 3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施， 4.急诊冠脉造影： 5.出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用 缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。 心肌梗死：属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。 特点：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。 病理 1.冠状动脉病变：大多数患者冠脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使管腔闭塞，但是由冠状动脉痉挛引起管腔闭塞者中，个别可无严重粥样硬化病变。 2.心肌病变：ST段抬高性MI (STEMI)、非ST段抬高性MI (NSTEMI)。 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为： Ⅰ级 尚无明显心力衰竭； Ⅱ级 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野； Ⅲ级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音； Ⅳ级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。 心源性休克是泵衰竭的严重阶段。但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。 临床表现： 先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 症状：疼痛、全身症状(发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快