脑血管病二级预防讲义.docx

写在课前的话脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经障碍加重，并使死亡率明显增加。对早期患者（如短暂脑缺血发作-TIA）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，本次课程对脑血管病的二级预防相关内容进行介绍。一、脑血管病概述（一）世界范围脑卒中的流行病学特点 脑血管病又称脑卒中，是严重的临床常见疾病。世界范围内每年约有 250 万人的新发病例，死于卒中的约有 150 万。约有 2/3 的人不同程度的留有残疾。 ?脑卒中的患者不分国度、肤色、种族以及社会地位。上图为脑卒中在世界范围的发病率，颜色越深代表发病率越高。可见中国在年龄标准化以后，发病率约为 10-14 ‰，属于脑卒中相对高发地区。 上图同样是脑卒中在世界范围的发病率，颜色越深代表发病率越高。 脑卒中具有高复发的特点。列宁在 1992 年 5 月份第一次发生卒中，导致右侧的偏瘫。在 1922 年 5 月直至 1924 年 1 月 21 日 去世，其中有三次复发，去世的原因依然是脑卒中的并发症。 （二）中国脑卒中的流行病学特点 上图为中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091 ）与加拿大卒中登记的比较。二、脑血管病的二级预防 （一）相关概念 1 ．一级预防 脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防，筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的治疗，这是一级预防的范畴。 2 ．二级预防 对早期患者（如短暂脑缺血发作 -TIA ）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，属于二级预防的范畴。 3 ．复发危险因素 高血压病、糖尿病、血脂异常等是再发脑血管病的主要危险因素，亦称为病因性血管危险因素。而病因性血管危险因素的发生率和水平也能影响复发风险。 上图为医务工作中预防脑卒中的工作流程。即对高危人群进行脑血管病发病的预防治疗，属于一级预防。对于已经有脑血管病、脑卒中发病基础的人群进行预防治疗为二级预防。二级预防的主要工作是预防脑卒中复发。 （二）缺血性脑卒中的诊断步骤 缺血性脑卒中的诊断步骤依次为 1 ．进行缺血性卒中的初步诊断，判断是否为卒中患者； 2 ．确定后考虑急性卒中的病理生理学，分期卒中发病机制； 3 ．进行卒中的血管损伤的判定，确定损伤范围； 4 ．评估卒中全身危险因素，正确评估危险因素可为卒中的二级预防提供良好的临床基础； 5 ．综合考评卒中机制，发病机制； 6 ．确定患者卒中的严重程度； 7 ．考虑病人的危险因素在发病中的作用。 （三）缺血性脑卒中的诊断层次 上图为缺血性卒中的诊断层次，其中最重要的是第四层，即卒中危险因素的评估。 （四）卒中的危险因素 危险因素越多，卒中复发的风险越大。 右图为以色列总理沙龙。他因卒中反复住院，使得以色列，包括整个中东都陷入非常混乱的局面。对他而言，复发的危险因素是高血压，肥胖，以及酗酒。1 ．不可变危险因素 不可变危险因素包括年龄，种族，性别及家族史。 （ 1 ）年龄：年龄是非常重要的卒中危险因素，年龄越大，卒中的发生率会越高。年龄，也是动脉硬化的一个危险因素。 （ 2 ）种族：黑人脑卒中发病率最高，危险因素最强，其次是白人，黄种人卒中是比较低发的。 （ 3 ）性别：男性发病率较女性高，年龄也较早。这主要是因为女性中年时雌激素水平高。 （ 4 ）家族史：有卒中家族史相对于没有卒中家族史的人群来讲，其发病率是非常高的。 2 ．可改变的危险因素 可变危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、血脂异常以及心房纤颤。 在临床工作中高血压、糖尿病、高脂血症是提起注意的；吸烟，饮酒，属于生活方式的改变。对病人的教育，增强病人的运动，提高运动量也是预防脑卒中再发的生活方式的指导。 3 ．可能的危险因素 可能的危险因素包括肥胖、体力活动、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗，口服替代治疗等。 控制肥胖，减轻体重，增加体力活动，减少饮酒以及控制吸烟，都是对病人进行健康教育的内容。三、高血压 高血压患者患脑血管病的危险因素是血压正常人群的 5 倍。 （一） 高血压对脑循环的影响 高血压导致血管肥厚和重塑，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化。高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加。高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移。 （二） 高血压导致脑血管病的机制 腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张。内皮细胞的应力增加导致血脑屏障的通透性增加，引起局部或多灶脑水肿。内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起局部血栓形成和缺血。纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而