内蒙古自治区建设项目安全设施设计审批表.doc

内蒙古自治区建设项目安全设施 设 计 审 批 表 项 目 名 称 建设单位（盖章） 建设单位负责人 申报日期： 年 月 日 内蒙古安全生产监督管理局印制 填表说明： 本表在提出审查申请时填写好，并随表附送要求的有关材料。 建设单位填写封皮和第1、2、3页。 专家组填写第4、6页相关内容。 其它参加评审单位人员填写5、6页相关内容。 安全卫生措施中说明建设项目中的防机电伤害、通风、除尘、防毒、防辐射、防火防爆、防暑降温、防噪音等方面的设计。 本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。 建设单位名称 企业性质 建设单位地址 联系电话 建设项目名称 项目建设地址 项目许可部门 项目许可类型 项目总投资 其中：安全设施投资 设计单位名称 资质证号（甲乙）： 建设规模及内容： 设计采用的主要依据(技术文件)： 生产工艺及主要危险危害因素： 拟采用的安全卫生措施： 建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： (盖章) 年 月 日 专 家 审 查 意 见 专 家 结 论 专家组长签字： 组织审查负责人签字： 年 月 日 行业主管部门意见： 年 月 日 安全生产监督管理部门意见（另附页）： 年 月 日 参 加 审 查 专 家 名 单 姓 名 单 位 职 称 签 字 评 审 会 参 加 单 位 代 表 名 单 姓 名 单 位 职务/职称 分管工作 备 注