循证医学在慢性充血性心力衰竭药物治疗的应用.doc

循证医学在慢性充血性心力衰竭药物治疗的应用 摘要：循证医学(evidence-based medicine, EBM)是近年来国际临床医学领域迅速发展起来的新学科, 强调“为每位病人作出医疗决定时, 应明确而仔细地使用现有的最好证据”[1]。本文利用循证医学的方法，参照若干著名的大规模多中心的随机对照试验(RCT)来评估目前几类临床常用药物在治疗慢性充血性心力衰竭中的作用，并力图找出针对不同NYHA等级患者的最佳治疗建议。 关键词：循证医学；慢性充血性心力衰竭；药物治疗 慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是各种心脏疾患常见的终末期临床表现。在循证心血管医学以前的时代，慢性心力衰竭的治疗思路是控制肺和体循环淤血，改善临床症状，可概括为“强心、利尿、扩血管”。用药可大致分为以下三类：(1)强心药:洋地黄类强心药物临床应用的历史最为悠久,它除有“正性变力性作用”以外，同时具有“负性传导作用和负性频率作用”。随后出现的非洋地黄类强心药还有多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。(2)减轻心脏前后负荷的血管扩张药物,如肼苯哒嗪、硝酸酯类、α受体阻滞剂和硝普钠。(3)利尿剂如噻嗪类和髓袢利尿剂以及一些不丢失钾的“保钾”利尿药物。 循证医学(EBM)在20世纪90年代得到迅速的发展, 对充血性心力衰竭的治疗进行了许多以主要预后指标为终点的前瞻性、多中心、大规模的随机化对照临床试验, 是目前指导治疗CHF的最好证据。CHF的治疗模式已由改善血流动力学模式，向神经内分泌综合调控模式转化，所用的代表药物包括：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等[2]。 一、正性肌力药 洋地黄类药物应用于临床已有200多年历史。地高辛在CHF伴心房颤动患者中地位毋庸置疑, 并被认为是这类患者的首选药物和最佳适应证。但对心力衰竭并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心力衰竭等,洋地黄的治疗作用一直存在争议。目前规模最大由302个中心参与的DIG(digitalis investigation group)研究[3],为随机化、安慰剂对照试验,进一步证实了地高辛在窦性心律心力衰竭患者中的应用价值。该试验观察了6801例窦性心律LVEF≤0.45%及988例窦性心律LVEF0.45%(舒张功能障碍为主)的中、轻度心力衰竭患者, 在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂,随访28～58个月(平均37个月)。结果显示, 地高辛虽不能降低心力衰竭患者的总死亡率(P=0.80),但可减缓因心力衰竭恶化而死亡的趋势(P=0.06) (因其他原因导致死亡轻度增加,该作用被抵消了)；还可改善运动耐量及左室功能,减少患者因心力衰竭加重的住院率28%(P0.001)；对LVEF0.45 %的舒张功能不全者无不良后果,其效果与LVEF≤0.45%者相同。上述研究证实：地高辛不仅可用于心力衰竭伴窦性心律者,也可用于舒张功能不全者。 近年的研究发现,洋地黄类药物不仅具有正性肌力作用,而且具有直接和间接改善CHF时神经内分泌异常的作用。它能抑制过高的交感神经系统活性(SNS)，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS), 调节心钠素(ANP)的分泌,抑制精氨酸加压素(AVP)的分泌，被认为是一种“神经激素调节剂”[4]。 新的正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂的问世对洋地黄构成了挑战，而PROMISE试验[5]否定了米力农口服的长期效益，重新确立了地高辛作为治疗CHF唯一可长期口服的正性肌力药物的地位。 二、血管扩张药 血管扩张药在CHF治疗中的作用既有利又有弊,既改善血流动力学状态,又兴奋交感神经和激活RAAS系统,有耐受性和零时反应。V-HeFT是一系列关于血管扩张剂和心力衰竭的多中心RCT研究。血管扩张药治疗心衰1期试验(V-HeFT-1)[6]研究采用多中心随机、双盲、安慰剂对照的方法, 共录入642例LVEF45%的CHF患者, 分别接受肼屈嗪+硝酸异山梨醇、哌唑嗪或安慰剂治疗, 平均随访2-3年, 肼屈嗪+硝酸异山梨醇病死率低于安慰剂组, 而哌唑嗪组与安慰剂组则无明显差异。V-HeFT-2则显示依那普利组2年平均病死率为18% ,比肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯组(25%)明显降低。这一资料提示,对CHF 患者的症状、血流动力学、生存率的改善可能不仅仅是使用了血管扩张剂, 而是联合用药的结果。V-HeFT-3将450例经过良好治疗(97%使用依那普利；89 %利尿剂)的男性心衰患者分别口服非洛地平或安慰剂,经过3～39个月观察,非洛地平在早期(3个月)增加EF值,减少心房肽的分泌,对体能、生活质量和平均住院日无影响；而晚期(39个月)则能改善体能和生活质量,但对EF和心房肽的却无作用[6]。