附件1审批流程图及分解.doc

附件1：审批流程图 附件2：申请表示范文本 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 XXXX 医疗机构(盖章) XXXX XXXX 填表日期 X X年XX月XX日 江西省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 XXXX医院 负责人 XXX 地 址 XXXX 邮编 XXXX 联系人 XXXX 电话 XXXX 传真 XXXX 机 构 总人数 XXXX 放射工作人员数 XX人 组织机构代码 XXXX 法定代表人 XXXX 法定代表人身份证号码 XXXX 申请许 可类型 √ 首次申请 √校验 （第X 次） √变更 具体 放射 诊疗 项目 放射治疗√ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗√ 质子治疗√ 中子治疗√ 其他放射治疗项目√ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗√ 重离子治疗√ 核医学√ PET影像诊断√ CT-PET影像诊断√ SPECT影像诊断√ γ相机影像诊断√ γ骨密度测量√ 籽粒插植治疗□√ 放射性药物治疗√ 其他核医学诊疗项目√ 介入放射学√ DSA介入放射诊疗√ 其他影像设备介入放射诊疗√ X射线影像诊断√ X射线CT CR影像诊断√ DR影像诊断√ 其它X射线影像诊断√ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX 审查 机构 意见 经办人(签章) 负责人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日 年 月 日 卫生计生 行政部门 审批意见 经办人(签章) 负责人（签章） 卫生计生行政部门(盖章) 年 月 日 年 月 日 发放《放射诊疗许可证》日期及编号 编号： （ ）卫放证字( )第 号 日期： 年 月 日 XXXX 放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单 序 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX （二）申请表填写常见错误示例 1、申请的放射诊疗许可项目未填写正确； 2、具体放射诊疗项目未选择正确； 3、提交材料选择中容易出现已提交的材料未选择或选择了未提交的材料； 4、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日