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北京市创新创业服务机构建设促进 专项申报书 （2017年度） 申报单位： （盖章） 申报类别: ■科技企业孵化器 ■大学科技园 ■众创空间 填报说明 1.封面：申报类别分为科技企业孵化器、大学科技园和众创空间三类，申报机构只可选择其中一类申报，多选视为本次申报作废（将所选类别保留，其它两项删除）。 2.申报材料一律使用A4纸张，同相关附件合并胶装成册，书脊标注申报机构名称，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报加盖的附件材料之间用隔开，并在注明是哪一类附件如在孵企业营业执照，后附在孵企业营业执照。申报单位申报机构情况表名称注册资质（请注明资质名称，授予资质的单位名称）（万元） 税务登记号 组织机构代码或统一社会信用代码 网址 法人姓名 办公电话邮箱孵化器概述 不超过8） 集中办公区办公区面积非在孵企业） 2. 孵化机构总面积：指申报机构可自主支配的场地总面积，除孵化场地面积外，还包括非在孵企业及自身办公等场地等。 3.集中办公区：指申报机构提供的工位式办公区域，并且经相关部门审批，工商登记。情况机构名称… 2016年1月-2016年12月上述基础服务开展情况描述（500字左右）。 二、能力 名称合作时间机构主营业务内容合作情况机构联系人联系方式… 2、2016年1月-2016年12月申报机构时间内容投融资机构项目… *注：“展示企业及项目名称”仅投融资对接活动填写，如：项目路演等活动， 3.、2016年1月-2016年12月申报机构在孵企业获得投资情况(单位：万元)（获投资企业须在申报机构提供的在孵企业名单）时间… 注：“申报机构服务情况”可填“直接投资”或“对接服务”；需提供投资合同，银行进帐凭证等。 4、其他特色金融服务（包括申报机构为入驻企业融资提供的其他服务，： （二）孵化服务体系建设情况）投融资服务平台 （2）运行服务平台建设情况、运行模式、提供服务内容 2、2016年1月-2016年12月平台服务企业情况。 平台名称）…. 注： 1、“平台建设方式”如为合作形式，需提供合作协议。 2、“服务协议名称”需在证明材料里附相应的服务合同及发票。 (三)其他特色专业服务开展情况(其它特色服务情况，指除投融资服务、公共服务平台和技术服务平台外，申报机构为企业提供的其他特色服务，如：集中办公区、创业活动、创业培训或训练营等。) 三、科技创新引领能力 （一）在孵企业情况 截至2016年12月底在孵企业总数（家） 2016年1月-2016年12月新增在孵企业数（家） 新增在孵企业占在孵企业总数的比重 园区企业研发支出总比例 截至2016年12月底在孵企业信息表（新增在孵企业前）万元）（平方米）营业收入万元）末职工数 … 注：1、在孵企业应符合《中小企业划型标准规定》所规定的小型、微型企业划型标准，成立时间一般不超过5年，生物医药、高端装备制造等领域的企业成立时间可适当放宽。 2、园区企业研发支出总比例为“2016企业研发支出占比之和与研发企业总数的比值； “2016企业研发支出占比(%)”是指企业在2016年度用于科技创新研发的支出与企业本年度的营业收入之比。 （二或并购企业排列在前） 册资本 入驻时间 毕业 时间被并购，并购企业名称 2 3 … （三）2016年1月-2016年12月新获得知识产权统计表 序号 知识产权名称 类型 编号/登记号 所属方名称 申请/授权时间 1 2 3 4 5 6 … 注：1知识产权形成的专有技术、软件著作权或授权（申请）的发明专利、实用新型专利、外观设计专利，制定或参与研制的技术标准（国际标准、国家标准、行业标准）。 2、提供提供企业知识产权证明，如专利证书，软件著作权证书等。 （四）2016年1月-2016年12月新认定高新技术企业统计表（新认定企业须在或毕业企业名单中）… 注：高新技术企业指由市科委等部门依据《高新技术企业认定管理办法》（国科发火[2008]172号）认定的高新技术企业。 （五）创业导师情况 四、互联互通及生态链建设 （一）资源互通1. 2016年1月-2016年12月转化高校（科研院所）科技成果数 序号 成果名称 成果持有方名称 转化形式* 成果承接方企业名称主要内容：转化形式：一次性转让、专利许可他形式其他形式，请注明转形式）