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腹腔镜取出盆腹腔异位环的临床观察 　　摘要：目的 探讨腹腔镜用于盆腔异位环取出的临床效果。方法 回顾性分析收治的31例腹腔镜取出盆腹腔异位环的临床资料。结果 腹腔镜可用于盆腹腔异位环取出，必要时开腹取环。结论 有多次取环失败史或上环后反复妊娠史，要高度重视、及时诊断，腹腔镜在盆腹腔异位环取出中效果肯定。 　　关键词：盆腹腔异位环；腹腔镜 　　目前，我国育龄妇女中约有40%是采用宫内节育器避孕的，但放置宫内节育器有发生异位的可能[1]。虽然IUD异位少见，腹腔内异位更罕见，据报道各种IUD所致腹腔异位发生率为0.04%～0.13%[2]，开腹手术取环会给患者带来很大的痛苦，甚至引起医疗纠纷。我所于2005年3月～2011年11月收治盆腹腔异位环31例，予腹腔镜取环，安全有效，分析如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 2005年3月～2011年11月由地州市计生站送往我所盆腔异位环患者31例，年龄23～55岁，平均年龄36岁，节育器已放置时间4月～27年，其它资料见表1。 　　1.2方法 　　1.2.1诊断方法 31例可疑宫内环异位患者，根据主诉：带环受孕或取环失败或B超发现环异位，再结合B超、X光检查，必要时进行CT、核磁共振、子宫输卵管碘油造影，很容易诊断环异位于盆腹腔，并可初步进行异位环定位。 　　1.2.2手术方法 31例患者排除腹腔镜手术禁忌症后，在联硬麻醉下采用膀胱结石位，进行腹腔镜探查术和取环术。 　　2 结果 　　环异位部位及环类型见表2。盆腹腔异位环多数与网膜、盆壁、附件、子宫等粘连，分离粘连并顺利将环取出，手术时间40 min～3 h，术中出血均5 ml。1例术前确诊盆腹腔异位环，但术中置腹腔镜后反复探查未发现环而终止手术，术后复查发现环仍位于腹腔。患者第二次入院要求取环，进行B超、立卧位X线检查，发现立卧两种体位时异位环在腹腔的位置是改变的。第二次手术时先置镜进行盆腹腔探查手术，发现环包裹于大网膜内，然后再行头低臀高位，分离粘连，顺利将环取出。1例含铜宫型节育器，包裹于网膜与阔韧带中，仅环的一上角粘连膜较薄，从此处入手分离粘连，剪断环上角，用抽丝方法顺利将环取出，但环内铜套弹出，经反复探查才发现铜套位于右卵巢下阔韧带上，并将铜套取出，术后复查X光检查，盆腹腔未见残留环。1例马蹄环包裹于子宫与结肠的粘连体内，分离浅表粘连发现是一马蹄环，1臂几乎完全嵌顿于结肠，大部分铜套和另1臂嵌顿于子宫肌层。由于术前未做肠道准备，予择期开腹手术，分离粘连，切除部分结肠将环取出，并行结肠端吻合术，术中出血约15 ml，术后留置腹腔引流管，禁食数天，1 w后出院。 　　3 讨论 　　3.1盆腹腔异位环的原因分析及预防 ①26例（83.87%）宫内环异位环发生在哺乳期。哺乳期子宫软，易发生穿孔，故放置时小心谨慎，操作轻柔可达到有效的预防[3]。②28例（90.33%）子宫前屈或后倒，引起盆腹腔异位环的是因为术者经验不足、操作不熟练、未查清子宫位置大小。所以，上环前首先要通过双合诊查清子宫位置大小，然后用探针探查清楚宫腔深度、方向、屈度，最好将宫颈口扩张至5～5.5号大小，操作时要稳准轻巧。尤其是哺乳期、瘢痕子宫、子宫过度前屈或后倒的高危患者，术前要做好充分准备、评估，要由经验丰富的高年资医生来进行手术，必要时在B超监护下上环。 　　3.2诊断 重视患者的主诉，如16例（51.62%）于人流、引产、分娩时未发现环，14例（45.17%）取环失败1～8次，17例（54.84%）上环后出现腹痛、腰痛，其中1例（3.23%）上环中和上环后持续腹痛。取环前要了解患者的以下信息：①放置环的时机；②带环年限，有无取环失败及带环妊娠史；③上环术中及术后情况。对有带环妊娠史、有取环失败史，上环术中术后不适者，要考虑IUD异位的可能，进行B超、X光检查，必要时进行CT、MRI、子宫输卵管碘油造影，以达到早期确诊。 　　3.3治疗 一旦明确诊断，盆腹腔异位环要尽早取出。腹腔镜以微创、术后恢复快、视野宽备受术者和手术患者的青睐。31例中，13例粘连包裹于盆壁、肠系膜、卵巢韧带，12例包裹于大网膜，5例粘连于子宫直肠凹、子宫膀胱凹，在腹腔镜下顺利将环取出。下例情况可试经腹腔镜取出：①节育器位于腹腔脏器的浅表层；②与邻近组织器官粘连不复杂，解剖结构基本可以分辨，粘连疏松不致密；③不靠近大血管和输尿管。将环从腹腔移出时，尤其是封闭环剪断抽丝移出时，一定要在可视的范围内进行操作，以避免损伤盆腹腔脏器。 　　1例环异位于大网膜，第一次手术时由于经验不足，先呈头低臀高位，才进行腹腔镜探查术，术中反复探查未发现环而终止手术。再次入院进行腹腔镜取环，立卧位X线检查时发现两种体位时异位环在腹腔的位置是改变的，考虑环可能异位于大网膜，跟