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防人因失误培训;课程概要;课程概要;一、防人因失误的意义 ; 人因失误的代价(U.S. Statistics, 1990-1999);DNMC人因失误比例;01 视频 ：《助人为乐》;What will happen?;人总是会犯错的。 可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。 如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因绩效。 通过理解和监测前兆信号，以及应用从过去的问题和事件中学到的经验和教训，不期望发生的事件可以得到避免。; 除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外，核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。  然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极作用。 正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。  ——《安全文化》(INSAG-4);改善人员行为的益处;我应该怎么做？;我们的失误案例;二、人因失误理论基础 ;人与物双系列系统模型; 事件;人总是会犯错的 —— Why ?????; 先生，情况很棘手……这是尖端的点火系统，一触即发。昨晚鲍勃的妻子刚跟他分手，您知道，他的心思根本不在这上面。; 3种人因失误类型 ;;技能型失误; 规则型失误;知识型失误;;人因失误类型 小结;行为表现实例;（2006年至2009年1季度，共121起 ）;10大人因失误陷阱;Common Error Precursors常见错误先兆;人因失误的10大陷阱;时间压力;受制于时间压力而做出错误决策的原因;环境干扰;因干扰产生失误的人口比例;任务繁重;任务繁重带来的影响;工作压力过重;工作压力过重带来的影响;面临新情况;义闯缅信年窃鸯善箩晶雾堪痢悲水芝怜滚诧必八闽暴缆拔膝痈磨靳瓮诉搪反人类训练反人类训练;头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）(43 Human Errors Involving First-Time Work, 1994); 休假后第一个工作日 换岗;工作周倒班期间的失误几率;醒来、餐后半小时 凌晨3点左右 ;警觉性低时产生的人因失误(数据采自1994年，体现了三个电站的失误发生率与一天内各时间段的关系);指令含糊或有误;与指令相关的失误几率;指令不准确???例子;过于自信;过于自信通常会导致;诱发过于自信的四种状况 (PII Research, 1991 - 1994, on 1,554 Human Errors);沟通不准确;澄清疑点的重要性(93 Experiments in Communication Decoding, 1993 Data);沟通不准确的例子;人因失误十大陷阱;请写出您工作中的“十大陷阱”;三、防止人因失误理念;针对技能型人因失误的纠正措施;警示标志;针对规则型人因失效的纠正措施;真的可以吗？;针对知识型人因失效的纠正措施;;“纵深防御”的多道屏障;人因改进目标 ;人因失效的10大陷阱;管理失效;减轻和限制人因失效导致的后果;四、防止人因失误六工具;减少人因失误工具;关注度;工具卡;工前会;“预想最坏情景和后果”;Job Brief 8:00 AM Today; 使用程序 第一步 准备程序 确保要执行的程序与任务相符 第二步 理解程序 完整、准确理解程序要求与内容 第三步 执行程序 严格按照程序要求与内容执行 第四步 反馈结果 及时反馈程序执行结果及异常 ;完整、准确理解程序要求与内容; 明星自检（STAR） 第一步 停-Stop 停下来，聚焦待执行操作 第二步 想-Think 就位后，预想要领和预案 第三步 做-Act 确认后，执行预想的操作 第四步 查-Review 操作后，确认与预想相符 不符合预期时，执行预案;我们如何使用该方法？ S – 停: 停下来专注于手头的工作。 T – 想: 明白需要做什么。确定计划。如果发生意外时怎么办。 A – 做: 按计划执行工作。 R – 查: 核实结果是否与我们的期望一致。 什么时候使用该方法？ 在人因失效陷阱前使用它。 在从事有重大影响的操作前使用。 ;监护操作;三段式沟通;质疑的态度;不确定或不安全时停下来