二甲复审疗质量与持续改进.doc

第二篇 医疗质量 一、医疗质量管理组织 1．医院建立了完善的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 1.1．我院的医院质量管理组织包括：医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等三级质控网（附件六：泾县医院三级质控网络图）。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室和部门的质量与安全指标，负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导分工负责督导、监管，各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能在制度与程序上提供必要的保障，有持续的改进的意见和措施。 1.2．科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。各科室根据质量管理办法开展质量管理与改进活动。 2．医院成立了质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供依据。 2.1．我院相关组织包括：医疗质量管理委员会、安全生产工作委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、科学技术管理委员会、伦理管理委员会、器械设备委员会、医疗事故鉴定委员会等。 2.2．医院质量与安全管理各部门在质量与安全管理中发挥各自作用。定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于4次，有记录。各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。 ． 2.3．医疗、护理、质控办等职能部门根据医院总体目标，制定并组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 二、医疗质量管理与持续改进 1．制定医疗质量管理和持续改进实施方案及配套的制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 2．制定医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 3．根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定了完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 4．医疗质量考核： 4.1．医疗质量考核是医院内部医疗质量安全评价控制体系的重要组成部分，我院医务部、质控办负责医疗质量监督管理和持续改进，以缺陷考核的方式质控办具体负责全院医护技以及各职能部门工作的质量管理和考核，每月组织各临床科室业务骨干、质控员认真做好各部门的考核工作，有记录、分析、反馈、改进措施，并纳入绩效考核，落实持续改进方案并建立多部门质量管理协调机制。 4.2．医疗质量控制具体实施如下：①对运行病历质量、核心制度实施每月一次检查，对合理使用抗生素、输血病历实施每月一次检查，按质量检查标准进行评分，点评存在典型问题的科室和个人，并在质检通报上公示并实行奖励和惩罚。②对关键科室、关键时段、关键人员、关键环节实施不定期重点督查，排除安全隐患，保障医疗安全。③组织督促科室质控小组学习医疗质量和医疗安全的各种法律、法规；分析科室当前存在的重点问题，制定整改措施；积极参加科室的质控小组的活动；配合科室质控小组对医疗不良事件、医疗纠纷的讨论，界定每一例事件的责任并汇报医务科，力求达到扎根临床基层，深入调研，及时发现问题，处理问题，把医疗隐患消灭在萌芽状态。④与门诊、院感、医技实行联动机制，每月进行一次全面质量督查，保证检查质量。 4.3．严格执行医疗质量管理制度，重点是核心制度落实。我院医疗质量管理的核心制度有：首诊负责制；三级查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；手术分级管理制度；术前讨论制度：新技术、新项目准入制度；死亡病例讨论制度；危重病人抢救制度；查对制度：值班与交接班制度：病历书写规范与病历质量管理制度：患者知情同意告知制度；临床输血管理制度；护理分级管理制度；危急值报告制度：病案管理制度：处方管理制度；医嘱制度：围手术管理制度。经各级培训，我院医务管理人员和医护人员均能掌握核心制度主要内容： 4.3.1．严格执行首诊负责制，首诊科室在接待危重、急诊病人时根据病情进行详实的病史询问，处置得当，依据病情需要请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 4.3.2．二级查房制度落实到位，住院医师每大至少查房2次，主治医师每大1次，副高以上医师每周至少二次，科主任全面查房每周1次，并及时记录。 4