医疗质量核实施方案.doc

宁波市第九医院医疗质量考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，现制定本方案。 一、建立医疗质量管理组织 1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和上报。 二、考核内容 按《宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则》实施。 三、建立医疗质量检查考核机制 1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每月对科室进行考核评分，并及时汇总分析。 2、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 ①现场反馈处理 ②周会通报 ③每月的科室医疗会议上反馈 ④每季度全院医疗安全大会反馈 ⑤奖惩兑现 四、奖惩措施 每科室总分100分，以95分为基准。大于（等于）95分，每超出一分，奖励科室当月奖金的1%；小于（等于）95分，每低一分，扣罚科室当月奖金的1%。以上奖罚记录将作为科室年度各项先进工作评比的主要依据。  附件一 医技业务质控考核表（检验中心） 考核项目 分值 扣分细则 扣分及理由 得分 1、岗位责任制 5分 1.每一人次脱岗扣5分 2、及时满足急诊需求 8分 1.未满足急诊需要扣5分 2.受临床科举报扣5分 3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度 5分 1.缺一次扣1分 4、医技差错事故登记、报告、讨论制度 3分 1.缺一项扣1分 5、医疗安全会议 5分 1.缺会议扣3分 2.不全扣2分 6、试剂及药品备用状况 3分 1.无备用试剂扣2分 2.备用试剂过期扣1分 7、大型仪器设备维护情况 5分 1.无维护记录每架次扣1分 2.无专人负责每架次扣1分 8、危极值管理 5分 1.每次不规范或未落实扣1分 9、检验安全 （1）污物、废物应作彻底消毒。检验后标本按规定保管。 （2）易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置有序。 （3）特殊标本签收 3分 3分 2分 1.污物及废物处理不当每件扣0.5分，标本未按规定保管每件扣0.5分 2.放置不合适扣0.5分 3.查病区送检本，未签收每件扣0.5分 10、室内质控 （1）做好预防性生化、免疫、临检等室内质控，每天有质控记录，绘制质控图，能定期总结分析。 （2）报告质量、报告及时性 （3）2分 2.抽查20张化验单，如不合格每张0.5分 3.检查试剂进货渠道有生产许可证、批准文号、营业执照、无过期失效试剂。如有一项 不合格扣１分，进货渠道不合格加扣２分 4.实地核查４台大型仪器使用、维护、校正记录，每台每项不合要求，扣0.5分 5.查一个月血库冰箱温度记录，每日三次（2~8C），不符合每次扣0.5分 6.质控单项不合格每项扣2分 11、输血前安全检查 输血前应进行ABO血型正反定型、RH定型、不完全抗体配血试验，应有实验记录。 3分 1.缺项每例次扣0.5分 12、血液出入库制度 （1）专用登记本记录齐全 （2） 1分 1分 1.记录不齐全每项扣.05分 2.无双签名每例扣0.5分 13、细菌耐药监测工作 2分 1.发现多重耐药菌未及时报告临床科室扣1 分 2.未定期进行细菌耐药分析，未及时向院感科提供分析数据扣1分 14、无菌操作原则 3分 1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止 15、环境卫生与消毒隔离 3分 1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止 16、标准防护 3分 1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分 2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣 3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分 4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分 17、手卫生 3分 1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分 2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分 3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止 18、生物安全 3分 1.实验室无“生物危险”标志，人员随意出入扣1分 2.病原微生物菌种保管不当扣1分 3.废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液未经灭菌处理直接废弃扣1分 19、医疗废物管理 1分 1.垃圾混放或不规范扣0.5分 2.交接记录不全扣0.5分